五分鐘抓出肺癌：肺部低劑量電腦斷層 LDCT

黃柏誠

肺癌佔據台灣十大癌症死因的榜首好多年了，目前唯一能篩檢早期肺癌的工具是肺部低劑量電腦斷層（LDCT）。

其他檢查都不應拿來篩檢肺癌。常聽到但不建議的例如胸部Ｘ光、驗痰、肺部磁振造影、正子攝影、腫瘤標記等。

低劑量是多低？

由於只要專注在區分空氣和非空氣構造，可以把輻射劑量調降到一般肺部電腦斷層的五分之一，相當於 100 張胸部Ｘ光，對人體影響比常規電腦斷層更小。

100 張Ｘ光聽起來還是有點高。比較一下：

相比之下，100 張Ｘ光就沒那麼嚇人了。

早期肺癌很難在Ｘ光上發現

早期肺癌難以用Ｘ光偵測。如果肺癌已經大到可以在胸部Ｘ光上辨認，通常也進入比較難治療的階段。

肺癌可分成兩類：比例最多的非小細胞癌，和預後較差的小細胞癌。

如果把氣管支氣管想成倒著往下長的樹枝，小細胞癌常長在主幹的位置，且與抽菸高度相關；非小細胞癌則長在較細的枝葉上。

單獨看非小細胞癌，又可以分成三種：肺腺癌、肺鱗狀上皮細胞癌，以及其他。肺腺癌比例最多，肺鱗狀上皮細胞癌幾乎都是抽菸引起的。

肺癌的危險因子

肺癌的危險因子包括了菸害、空污、肺癌的家族史等，有些職業具有特殊的物質暴露史，也被證實會增加肺癌的風險。

吸菸

吸菸會使肺癌風險上升 30 倍。

菸齡有長有短，可能剛抽沒幾年，也可能從年輕抽到老；菸量有大有小，一天幾根到一天兩三包都有。那要怎麼評估吸菸的累積效應呢？

方法是用一個特別的單位：包-年。

算法是用平均每天抽幾包，乘上總共抽幾年，例如每天抽 2 包菸，抽滿 3 年，那就算 6 包-年。

國民健康署補助公費 LDCT 篩檢的條件之一，就是吸菸史達 30 包-年以上。

儘管二手菸比一手菸更毒，但這個單位看的是吸菸者本人，無法評估吸二手菸的累積危害。

家族史

父母、兄弟姊妹、子女有肺癌病史，自己得肺癌的機率也會上升，所以國民健康署也補助有家族史且符合年齡資格的民眾接受 LDCT 篩檢肺癌。

考慮到女性平均發生肺癌的年齡較輕，所以年齡資格訂得比較寬，介於 45-74 歲都可以補助；男性則要介於 50-74 歲才有公費補助。

職業暴露史

金屬業、冶礦業、石化工業、石綿接觸者，或長期暴露在粉塵、油煙、油漆、放射環境，也會增加肺癌的風險。

職業暴露並不是藍領的專利。例如開刀時會使用電燒器械切割組織，雖然手術室都有高規格的空氣清淨設備，但長期下來仍造成手術室醫護吸入油煙的風險。

方便快速的肺部低劑量電腦斷層

最適合篩檢早期肺癌的工具是肺部低劑量電腦斷層（LDCT），沒有太高的輻射劑量曝露風險，通常整個掃描過程不會超過 5 分鐘，是快速簡便的檢查工具。

說 5 分鐘其實還是太多。因為拍攝影像時要配合閉氣，以取得穩定清晰的成像，所以大多抓在閉氣這幾十秒就可以完成，穿脫檢查服裝的時間還比較久。

健康檢查滿常把 LDCT 和心臟冠狀動脈鈣化指數一次做好，畢竟同樣都照胸腔，也同樣不必打顯影劑，排在一起滿有效率的。

不用打顯影劑的三大優點

顯影劑注射的目的是調查供血狀況，讓血流豐富的組織和血流較少的組織，在螢幕上看起來更好區分。

這麼說來，打顯影劑能看得更清楚，為什麼不打顯影劑反而是優點？

第一個優點，身上不用埋注射的軟針。為了顯影劑能快速被血流帶到目標，通常會選比較大條的血管，埋入口徑比較粗的軟針，有時剛好卡在手肘，要彎都不方便。

第二個優點，顯影劑還是會有造成過敏反應和腎功能下降的風險，能避開也好。像是服用 Metformin 這種要考慮腎功能的藥，都必需做完檢查後停藥一天，確定尿量正常才能再吃。

第三個優點，不用空腹。打完顯影劑有時候會覺得噁心反胃想吐，一旦已經躺在儀器了，檢查時吐出來，除了嗆咳和吸入性肺炎的風險之外，拍攝也勢必中斷。

LDCT 報告在說什麼

LDCT 報告主要在說兩件事：有沒有看到結節，以及看到的結節有多懷疑這是惡性腫瘤。

結節看起來越像一顆緊密實心的東西，代表這越可能是生長速度較快、惡性度較高的腫瘤。正式使用的名稱是實質結節或部分實質結節。

有些結節看起來沒這麼緊實，影像的感覺有點霧霧的，報告會形容像毛玻璃狀（ground-glass）。這種偏良性，生長速度比較慢，記得追蹤就好，先不必太緊張。

國民健康署的追蹤建議

一句話介紹國健署指引的核心概念，就是實質結節在 6mm 以上，或非實質結節在 20mm 以上，要密切追蹤。

實質或部分實質結節

首次發現實質結節：

  • 小於 6mm 的結節，建議每年檢查
  • 結節大小介於 6mm 到 8mm 之間，應在六個月內追蹤檢查
  • 大於或等於 8mm 的結節，如果狀況穩定，則每年檢查一次；但如果觀察到結節有變化，或者患者被評估為高風險，則應該轉診給胸腔專科醫師進一步評估

首次發現部分實質結節：

  • 實心部分小於 6mm 時，建議六個月內追蹤一次
  • 實心部分介於 6mm 到 8mm，則在三個月內進行追蹤
  • 實心部分大於或等於 8mm時，應該轉診給專科醫師，根據風險等級做進一步評估

已知的部分實質結節：

  • 如果沒有觀察到變化，且結節小於 6mm，則每年檢查一次
  • 如果發現新的結節，或者原有結節顯著變化，如增大超過 1.5mm，則需要更密集的追蹤，或由專業醫師評估

非實質（毛玻璃）結節

首次發現非實質結節：

  • 如果結節小於 20mm，建議每年檢查一次
  • 大於或等於 20mm 的結節，在六個月內追蹤檢查

已知的非實質結節：

  • 如果狀況穩定且小於 20mm，建議每年檢查
  • 如果觀察到結節有顯著變化，或出現新的結節，則需密切追蹤，或由胸腔專科評估

國際一致的報告標準：Lung-RADS

美國放射醫學會提出了針對 LDCT 的統一報告格式標準 Lung-RADS，方便臨床醫師為受檢者提供進一步建議。

這個報告標準分成 1，2，3，4A，4B，4X 等級別，當 Lung-RADS 3 級以上，建議要格外留意，於胸腔專科密集追蹤。

  • Lung-RADS 1：每年追蹤
  • Lung-RADS 2：每年追蹤
  • Lung-RADS 3：六個月後追蹤
  • Lung-RADS 4：三個月後追蹤，結節在 8mm 以上時考慮做正子攝影
  • Lung-RADS 4B & 4X：安排顯影劑肺部電腦斷層；如果是去年沒有，今年新冒出來的大結節，由於成因可能是感染發炎，可以一個月後先再做一次 LDCT，看看大結節還在不在

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