肺癌佔據台灣十大癌症死因的榜首好多年了,目前唯一能篩檢早期肺癌的工具是肺部低劑量電腦斷層(LDCT)。
其他檢查都不應拿來篩檢肺癌。常聽到但不建議的例如胸部X光、驗痰、肺部磁振造影、正子攝影、腫瘤標記等。
低劑量是多低?
由於只要專注在區分空氣和非空氣構造,可以把輻射劑量調降到一般肺部電腦斷層的五分之一,相當於 100 張胸部X光,對人體影響比常規電腦斷層更小。
100 張X光聽起來還是有點高。比較一下:
- 台灣直飛美國,接受的輻射暴露是 4.5 張X光;
- 每年環境中自然產生的背景輻射是 80 張X光;
- 法規明定安全的累積輻射劑量,每年是 2500 張X光以下,連續五年總計在 5000 張X光以下
相比之下,100 張X光就沒那麼嚇人了。
早期肺癌很難在X光上發現
早期肺癌難以用X光偵測。如果肺癌已經大到可以在胸部X光上辨認,通常也進入比較難治療的階段。
肺癌可分成兩類:比例最多的非小細胞癌,和預後較差的小細胞癌。
如果把氣管支氣管想成倒著往下長的樹枝,小細胞癌常長在主幹的位置,且與抽菸高度相關;非小細胞癌則長在較細的枝葉上。
單獨看非小細胞癌,又可以分成三種:肺腺癌、肺鱗狀上皮細胞癌,以及其他。肺腺癌比例最多,肺鱗狀上皮細胞癌幾乎都是抽菸引起的。
肺癌的危險因子
肺癌的危險因子包括了菸害、空污、肺癌的家族史等,有些職業具有特殊的物質暴露史,也被證實會增加肺癌的風險。
吸菸
吸菸會使肺癌風險上升 30 倍。
菸齡有長有短,可能剛抽沒幾年,也可能從年輕抽到老;菸量有大有小,一天幾根到一天兩三包都有。那要怎麼評估吸菸的累積效應呢?
方法是用一個特別的單位:包-年。
算法是用平均每天抽幾包,乘上總共抽幾年,例如每天抽 2 包菸,抽滿 3 年,那就算 6 包-年。
國民健康署補助公費 LDCT 篩檢的條件之一,就是吸菸史達 30 包-年以上。
儘管二手菸比一手菸更毒,但這個單位看的是吸菸者本人,無法評估吸二手菸的累積危害。
家族史
父母、兄弟姊妹、子女有肺癌病史,自己得肺癌的機率也會上升,所以國民健康署也補助有家族史且符合年齡資格的民眾接受 LDCT 篩檢肺癌。
考慮到女性平均發生肺癌的年齡較輕,所以年齡資格訂得比較寬,介於 45-74 歲都可以補助;男性則要介於 50-74 歲才有公費補助。
職業暴露史
金屬業、冶礦業、石化工業、石綿接觸者,或長期暴露在粉塵、油煙、油漆、放射環境,也會增加肺癌的風險。
職業暴露並不是藍領的專利。例如開刀時會使用電燒器械切割組織,雖然手術室都有高規格的空氣清淨設備,但長期下來仍造成手術室醫護吸入油煙的風險。
方便快速的肺部低劑量電腦斷層
最適合篩檢早期肺癌的工具是肺部低劑量電腦斷層(LDCT),沒有太高的輻射劑量曝露風險,通常整個掃描過程不會超過 5 分鐘,是快速簡便的檢查工具。
說 5 分鐘其實還是太多。因為拍攝影像時要配合閉氣,以取得穩定清晰的成像,所以大多抓在閉氣這幾十秒就可以完成,穿脫檢查服裝的時間還比較久。
健康檢查滿常把 LDCT 和心臟冠狀動脈鈣化指數一次做好,畢竟同樣都照胸腔,也同樣不必打顯影劑,排在一起滿有效率的。
不用打顯影劑的三大優點
顯影劑注射的目的是調查供血狀況,讓血流豐富的組織和血流較少的組織,在螢幕上看起來更好區分。
這麼說來,打顯影劑能看得更清楚,為什麼不打顯影劑反而是優點?
第一個優點,身上不用埋注射的軟針。為了顯影劑能快速被血流帶到目標,通常會選比較大條的血管,埋入口徑比較粗的軟針,有時剛好卡在手肘,要彎都不方便。
第二個優點,顯影劑還是會有造成過敏反應和腎功能下降的風險,能避開也好。像是服用 Metformin 這種要考慮腎功能的藥,都必需做完檢查後停藥一天,確定尿量正常才能再吃。
第三個優點,不用空腹。打完顯影劑有時候會覺得噁心反胃想吐,一旦已經躺在儀器了,檢查時吐出來,除了嗆咳和吸入性肺炎的風險之外,拍攝也勢必中斷。
LDCT 報告在說什麼
LDCT 報告主要在說兩件事:有沒有看到結節,以及看到的結節有多懷疑這是惡性腫瘤。
結節看起來越像一顆緊密實心的東西,代表這越可能是生長速度較快、惡性度較高的腫瘤。正式使用的名稱是實質結節或部分實質結節。
有些結節看起來沒這麼緊實,影像的感覺有點霧霧的,報告會形容像毛玻璃狀(ground-glass)。這種偏良性,生長速度比較慢,記得追蹤就好,先不必太緊張。
國民健康署的追蹤建議
一句話介紹國健署指引的核心概念,就是實質結節在 6mm 以上,或非實質結節在 20mm 以上,要密切追蹤。
實質或部分實質結節
首次發現實質結節:
- 小於 6mm 的結節,建議每年檢查
- 結節大小介於 6mm 到 8mm 之間,應在六個月內追蹤檢查
- 大於或等於 8mm 的結節,如果狀況穩定,則每年檢查一次;但如果觀察到結節有變化,或者患者被評估為高風險,則應該轉診給胸腔專科醫師進一步評估
首次發現部分實質結節:
- 實心部分小於 6mm 時,建議六個月內追蹤一次
- 實心部分介於 6mm 到 8mm,則在三個月內進行追蹤
- 實心部分大於或等於 8mm時,應該轉診給專科醫師,根據風險等級做進一步評估
已知的部分實質結節:
- 如果沒有觀察到變化,且結節小於 6mm,則每年檢查一次
- 如果發現新的結節,或者原有結節顯著變化,如增大超過 1.5mm,則需要更密集的追蹤,或由專業醫師評估
非實質(毛玻璃)結節
首次發現非實質結節:
- 如果結節小於 20mm,建議每年檢查一次
- 大於或等於 20mm 的結節,在六個月內追蹤檢查
已知的非實質結節:
- 如果狀況穩定且小於 20mm,建議每年檢查
- 如果觀察到結節有顯著變化,或出現新的結節,則需密切追蹤,或由胸腔專科評估
國際一致的報告標準:Lung-RADS
美國放射醫學會提出了針對 LDCT 的統一報告格式標準 Lung-RADS,方便臨床醫師為受檢者提供進一步建議。
這個報告標準分成 1,2,3,4A,4B,4X 等級別,當 Lung-RADS 3 級以上,建議要格外留意,於胸腔專科密集追蹤。
- Lung-RADS 1:每年追蹤
- Lung-RADS 2:每年追蹤
- Lung-RADS 3:六個月後追蹤
- Lung-RADS 4:三個月後追蹤,結節在 8mm 以上時考慮做正子攝影
- Lung-RADS 4B & 4X:安排顯影劑肺部電腦斷層;如果是去年沒有,今年新冒出來的大結節,由於成因可能是感染發炎,可以一個月後先再做一次 LDCT,看看大結節還在不在