腎臟功能的健康檢查:胱蛋白C、肌酸酐、尿素氮、尿蛋白

胱蛋白C

驗腎功能除了測肌酸酐,也可以選胱蛋白C(Cystatin C)

最常驗這個的對象,是肌肉特別多或特別少的族群。

因為肌肉會影響肌酸酐,肌酸酐太高或太低,會讓計算腎功能的公式不準。

但胱蛋白C不受肌肉量影響,所以沒差,只是要小心甲狀腺亢進,會造成胱蛋白C上升。

有了胱蛋白C的的數值,就能代公式算腎功能:

腎哥洗車場生意如何?

把身體比喻成小鎮,假設鎮上所有的車子,都要去壟斷全鎮的腎哥洗車場洗,要怎麼知道洗車場運作狀況?

最確實的方法應該是派人進駐洗車場,把每台進來的車、洗了多久都記錄下來。但畢竟比較麻煩,所以有替代方法。

第一種替代方法是檢查鎮上所有車子的灰塵平均狀況,當所有的車子都沒什麼灰塵,表示洗車場生意還不錯,大家認真洗車;若平均而言車子的灰塵很多,表示洗車場沒有做得那麼好。

第二種替代方法是搜集洗車廠一整天排放的廢水,分析水裡面沙子多寡,沙子多代表車子洗得多,沙子少代表洗得少。

但替代方法會有盲點,例如大卡車多、灰塵也多的A小鎮,先天看起來含塵量就比較高,每次被洗掉的灰塵也多,B小鎮車小灰塵少,先天看起來含塵量就比較少,每次被洗掉的灰塵也少。

只看髒水裡的灰塵量會以為A小鎮洗車場生意比較好,只看鎮上車子乾淨程度會以為B小鎮洗車場生意比較好,但其實兩家的生意可能是相同的。

沙子代表需要固定排除的廢物,例如肌酸酐。第一種方法看鎮上所有車子乾淨程度,相當於檢測血中的肌酸酐。第二種方法搜集廢水,等於是驗二十四小時尿液中的總肌酸酐。

腎絲球過濾率 GFR

回到洗車場的比喻,調查洗車場的車流量,就是分析固定時間內,腎臟處理了多少體積的血液,稱為腎絲球過濾率。

腎臟的主要角色是將血液轉換成尿液,這牽涉到兩個步驟:在腎絲球中加壓,把血液中的水份、營養、廢物壓進腎小管,然後腎小管一路上再把身體需要的成份吸收回血液裡。

腎絲球過濾率估計值 eGFR

要直接測定腎絲球過濾率是很有挑戰的,生理學家採用的方式是拿一堆鎮上沒有種植的菊花花瓣,撒在每一台車上(好像有點惡劣),花瓣一進洗車場很容易就被洗掉了,再用撒了多少花瓣、洗出多少花瓣表示洗車場營業狀況。

真實世界的實驗做法是先讓人體攝取菊糖(inulin),菊糖一旦被腎絲球排至腎小管,就不會再被回收,所以可藉由體內菊糖含量與一段時間之後尿液體積與菊糖含量,推估出腎臟處理血液的速率。

但臨床上要每個受測者都這麼做太麻煩了,因此生理學家又找出一個替代的指標:肌酸酐,這是一個肌肉代謝的產物,產率穩定,當兩個人其他條件相當,只有血液的肌酸酐濃度不同,可推測肌酸酐濃度較高的人,腎臟的工作效率較低。

衍伸出來的計算方式常見的有兩種,第一種是估計腎絲球過濾率,使用的參數是性別、年齡、血清肌酸酐、種族。採用的公式稱為 MDRD 公式,輸入性別、年齡、肌酸酐值、種族是否為黑人,就能得到答案。

公式牽涉到比較複雜的指數運算,其實不用記,醫院裡都是電腦設定好以後自動把結果算出來,會判讀就行。

即使一個人抽血檢驗的肌酸酐數值和去年完全一樣,今年的 eGFR 算起來也會下降,因為年齡增加了。

肌酸酐清除率 CCr

第二種公式是肌酸酐清除率,使用的參數是性別、年齡、血清肌酸酐、體重,有時會加入身高校正。這個公式比較簡單,拿紙筆也算得出來。

不論何種公式,都是推估的概念,希望能估計出實際腎臟功能。

用 eGFR 為慢性腎臟病分期

算出來的 eGFR 如果小於 60,除了一些極端的狀況(如肌肉量特別高的健美選手),其餘幾乎能肯定腎臟已經出狀況。所以依據數值分為第 5、第 4、第 3 期

  • 慢性腎臟病第 5 期:eGFR < 15
  • 慢性腎臟病第 4 期:15 ≤ eGFR < 30
  • 慢性腎臟病第 3b 期:30 ≤ eGFR < 45
  • 慢性腎臟病第 3a 期:45 ≤ eGFR < 60

但 eGFR 在 60 以上就不能直接下定論了,要連尿液檢驗一起看:

換句話說,沒有腎臟損傷時,eGFR 在 60 以上就可以接受,不算慢性腎臟病。

尿素氮 BUN

尿素氮是蛋白質在肝臟分解的產物,是尿毒的成份之一,會經由腎臟排除,人體在脫水時此項數值也會上升,因此尿素氮較高的原因不完全是腎臟造成的,脫水、高蛋白飲食、心臟衰竭都是可能原因。

臨床上會快速用尿素氮除以肌酸酐的比值來判斷病人狀況,當這個比值大於 15 時有個專有名詞叫腎前氮血症,翻成白話文就是上游的毒素太濃了,腎臟是無辜的,別怪罪腎臟不做事,請查查別的原因吧。

別的原因有什麼呢?體液缺乏、胃出血、心臟衰竭,甚至某些抗生素和類固醇都可能是元兇。

血中肌酸酐的影響因素

由於肌酸酐是肌肉代謝產物,因此肌肉量較高的健身愛好者即使腎功能正常,也會有較高的肌酸酐濃度。

甚至日常的活動也會影響,同一個人早上起來和經過一整天的活動,後者肌酸酐會偏高。

尿中的血球

從尿沉渣可以分析紅血球與白血球的含量,也意味著腎臟可能已發生出血、感染發炎等損傷。當腎絲球過濾率在 60 以上,尿沉渣分析可協助判讀是否腎臟真的發生了問題。

定量尿蛋白

在正常情況下,腎臟能有效過濾血液,防止大分子如蛋白質的流失。當腎臟受損,蛋白質可能會滲透到尿液中,導致尿出現白蛋白或蛋白。

尿液可平衡體內物質濃度,尿液本身有濃有淡,因此用排出量相對穩定的尿液肌酸酐濃度作為基準,可大致推估每日排出的白蛋白與蛋白的總量。

正常的腎臟每日排出的白蛋白應小於 30mg,每日排出的蛋白應小於 150mg,若高於此標準可能發生了腎病變。這常是高血壓或糖尿病患者腎功能出狀況的早期指標。

電解質

電解質如鈉、鉀、氯、鈣、磷、鎂等,排除量牽涉到腎功能,也是評估的重要指標。

例如慢性腎臟病患者,由於排除鉀離子的功能變差,容易導致高血鉀,產生噁心、心律不整等症狀;慢性腎臟病患者由於水份的排除能力下降,往往也需留意飲食中鈉鹽的含量,以免血鈉上升進而累積更多體內水份。

24 小時尿液

24 小時尿液分析是更精準可靠的指標,可明確計算每日排出的尿液體積及尿蛋白。

採集的過程較為繁瑣,有些操作細節如起始時間早上第一泡尿應捨棄(因內容物是睡眠時製造的,不算在時間內)、排便時需儘可能避免漏收排尿等。

要驗證收集的是否完整,可計算這 24 小時尿液中的肌酸酐總量,對照每日合理尿液肌酸酐排出量。