給女性的健康檢查備忘錄：乳房、子宮頸、骨質密度和荷爾蒙

黃柏誠

乳房檢查

自我檢查

台灣曾經推廣過一陣子乳房自我檢查（BSE），但後來研究發現，自我檢查無法降低乳癌死亡率，所以已經不再建議。

自己檢查，真正有問題不一定摸得出來，而摸得出來的腫塊往往是良性的，有時反而造成後續過度治療。

現在比較建議的是乳房自我覺察，也就是鼓勵女性熟悉自己乳房的狀態，一旦有異常的乳頭分泌物、疼痛感或皮膚紅腫等，可以及早警覺就醫。

臨床檢查

臨床乳房檢查（CBE）指的是經由專業訓練的醫療人員進行乳房觸診。要不要做，學術界尚未達成共識：

乳房攝影

做過的都說痛。

檢查時要把乳房夾扁，而且每邊乳房要夾兩個角度：頭腳向（CC）和斜位向（MLO）

  • 頭腳向（CC）：就是上下壓扁的意思
  • 斜位向（MLO）：比較接近左右壓扁，不過會稍稍側一個角度，連腋下淋巴結也拍進去。腋下淋巴結是乳癌局部轉移的第一站，這個部位的資訊滿重要的

乳房有大有小，比較先進的乳房攝影機器，已經懂得邊壓邊觀察，影像看起來清楚就停住，等於針對不同身形客製化，厚度剛剛好就可以了，以免多壓多痛。

乳房攝影是國民健康署重點推行的項目之一，有家族史的 40 歲以上女性，以及所有 45-69 歲的女性，每兩年可以免費做一次。

乳房超音波

隨著年齡增加，乳房的脂肪會變多，乳腺組織會減少，代表年輕女性的乳房較緻密，用Ｘ光拍攝會整區都亮亮的，比較難清楚辨識腫瘤，所以用超音波檢查比較適合。

但乳房超音波檢查並不侷限於年輕女性。和Ｘ光比起來，超音波更能區分組織的彈性，而且還能使用杜卜勒模式，偵測血流分佈，這些都無法用乳房Ｘ光攝影辦到。

那能不能做超音波就好，不要夾乳房攝影？可惜沒辦法。乳房攝影的強項就是看清楚鈣化點，進一步區分鈣化點偏良性或惡性，所以超音波和乳房攝影各有優勢。

乳房影像報告分級 BI-RADS

這是國際標準的乳房影像學報告寫法，級數分成 0 到 6，不論是乳房攝影、乳房超音波、乳房磁振造影都通用：

  • BI-RADS 0：資訊不足，要再做其他影像檢查來評估
  • BI-RADS 1：無異常發現
  • BI-RADS 2：良性發現
  • BI-RADS 3：可能是良性發現，建議近期內追蹤
  • BI-RADS 4：有惡性疑慮；又可分為 4A / 4B / 4C，級數越高越可疑
  • BI-RADS 5：高度疑似惡性腫瘤
  • BI-RADS 6：病理切片已證實為惡性腫瘤

子宮頸抹片

傳統抹片

國民健康署免費提供 30 歲以上女性，每年一次子宮頸抹片檢查。

會叫做抹片，是因為醫師刷取子宮頸細胞後，會塗抹在玻片上，供病理科醫師用顯微鏡觀察細胞型態。

傳統抹片的採樣和塗抹，可以想成烤玉米攤的烤肉醬刷。雖然刷子上沾滿了醬料，但最後塗在玉米上的只有一部份，大多留在刷子上，當然也檢查不到。

液態薄層抹片

採樣過程和傳統抹片一樣，不過刷子是矽膠做的，比較柔軟。拿烤肉醬刷的比喻，就是老闆沾了醬汁後，把刷頭整支拆下來，泡在飲料裡外帶（這是什麼比喻）。

實驗室裡，機器會負責把刷子上全部的細胞都保留下來，製作成顯微鏡玻片。

這個方法的好處有幾個：

  • 刷頭比較柔軟。傳統抹片的刷頭有點像牙尖刷，薄層抹片則是矽膠材質
  • 採集的細胞較完整。這個優點顯而易見，因為整支刷子的細胞都會被保留
  • 可同時檢查 HPV 人類乳突病毒。HPV 是子宮頸癌的最重要危險因子，如果要加驗 HPV 不必再做其他檢查，可以直接用刷頭採集的檢體去分析

沒有子宮了還要做抹片嗎？

建議要。有人因為肌瘤或婦科問題切除子宮，如果子宮頸有保留，當然還是會有子宮頸癌的風險。

那子宮頸沒有保留呢？仍然建議要做抹片，這時候篩檢目的是預防陰道癌，這個病同樣是由 HPV 引起為主。

懷孕可以做抹片嗎？

可以。抹片檢查對胎兒是安全的，產檢時醫師通常也會安排抹片檢查。

HPV 疫苗

9 價 HPV 疫苗仿單註明的年齡上限是 45 歲。由於這個疫苗除了能預防子宮頸癌，還能降低口咽、肛門、陰道及外陰的癌症風險，也可預防菜花（生殖器尖形濕疣），所以男女未滿 45 歲都能接種。

超過 45 歲也不是說打了會怎麼樣，只是從發生首次性行為的年紀推估，通常已經過很久了，失去預防的意義；再加上藥品研究並沒有收錄這個年齡層的族群，所以打疫苗的好處比較不明確。

女性不論有沒有打過 HPV 疫苗，都要常規接受子宮頸抹片檢查，畢竟疫苗只是降低風險，並非無敵星星。

婦科超音波

超音波是相當推薦的檢康檢查項目，全身上下包括頸動脈、甲狀腺、乳房、腹腔、骨盆腔都有對應檢查。沒有輻射、不用打顯影劑、操作時間相對短、可以看到動態即時影像和血流，都是優點。

婦科超音波的檢查重點，是卵巢和子宮：

  • 卵巢超音波：卵巢癌目前仍排在台灣十大癌症死因榜上，是沉默的癌症，初期幾乎沒有症狀，等覺得腹痛腹脹不舒服時，都太晚了
  • 子宮超音波：常發現子宮肌瘤。肌瘤可能長在子宮腔內、子宮平滑肌內、或子宮外。子宮腔內的肌瘤比較會影響生理期，可能會造成疼痛和大量出血

超音波可以隔著肚皮做，但要配合漲尿才能看清楚；或者用伸進陰道的超音波探頭做，靠得近看得更清楚。

骨質密度檢查

停經後，女性失去雌性素的保護，造成骨質疏鬆症的風險大幅上升。

骨質密度決定骨頭堅固的程度，密度太低的骨頭就像餅乾，搬個重物可能就自己斷了，稱為壓迫性骨折。

診斷骨質疏鬆症的標準工具是雙能量Ｘ光（DXA），測量的部位是中軸骨，即腰椎和髖關節。

Ｔ分數：和年輕人比

DXA 的報告上會有每個部位的 T 分數，意義是和年輕白人女性相比的骨質密度，越高越密。

  • 停經女性 T 分數在 -2.5 以下就是骨質疏鬆
  • T 分數在 -1.0 以上就是骨質正常
  • 其餘中間地帶稱為骨質缺乏

Ｚ分數：和同齡比

如果還沒有停經，或未滿 50 歲的男性，根據世界衛生組織的定義，並不會下骨質疏鬆的診斷。

這個族群看的是 DXA 的 Z 分數；Z 分數在 -2.0 以下代表骨質密度低於同齡族群，老了可能比較容易骨質疏鬆。

FRAX 骨鬆性骨折風險預測

40 歲以上可以用 FRAX 這個工具，算算看自己未來發生骨鬆性骨折的風險。

依序輸入性別、年齡、危險因子、股骨頸骨密度之後，會得到兩個數據。一個是預測未來十年主要骨鬆性骨折風險（脊椎、髖骨、肱骨和前臂骨折），一個是預測未來十年髖骨骨折風險。

骨鬆性骨折的危險因子，包含年齡較長、停經後女性、體重偏輕、曾發生非外傷性骨折、父母發生過髖骨骨折、吸菸、使用類固醇、類風濕性關節炎、內分泌疾病造成的續發性骨質疏鬆、每日喝超過 3 罐啤酒等。

主要骨鬆性骨折風險 >20%，或者髖骨骨折風險 >3%，都應該要積極治療。髖骨骨折比脊椎壓迫性骨折更麻煩，一旦發生髖骨骨折，要臥床很長一段時間，肺炎、肌少症一起來，對健康和生活品質影響巨大。

骨質疏鬆或缺乏，要怎麼辦？

維生素Ｄ搭配鈣質

以保護骨質而言，單吃維生素Ｄ幫助不大，要將維生素Ｄ搭配鈣片一起服用，才能增加骨質密度。每天建議的維生素Ｄ攝取量是 800 IU 以上。

骨質疏鬆女性每天建議的鈣質攝取量是 1200mg，男性則是 1000mg。挑選營養補充保健品，可以參考這個標準。

維生素Ｄ也能經由皮膚照射日光後合成，所以適度日曬有助於維持體內維生素Ｄ的濃度。每天在不防曬的狀況下，至少照到手臂和臉部，10 分鐘即可，以兼顧皮膚和眼睛健康。

荷爾蒙補充

停經女性使用荷爾蒙補充，對骨質密度有保護效果。

但女性荷爾蒙也可能增加乳癌和子宮內膜癌的風險，所以應該和婦產科醫師討論利弊得失，評估個人風險之後，再決定要不要補充。

重量訓練更關鍵

重量訓練有助於維持肌肉力量和骨質密度，這是飲食補充之外另一個關鍵。

但要小心，如果已經有壓迫性骨折了，做負重的深蹲、硬舉這類全身性訓練要慎選重量，慢慢增加，以免沒有得到好處，反而造成骨折的惡化。

荷爾蒙與生理週期

臨床上停經的標準定義是 45 歲以上女性，無月經至少 12 個月（排除懷孕、子宮切除）。通常不必抽血，就足以診斷停經。

比較煩的是，這並不是一個有或無的開關，而是漸進的過程，生理期會亂一陣子，再慢慢完全停掉。

濾泡刺激素 FSH

來自腦下垂體的 FSH 可用來輔助判斷是否進入更年期。停經女性的 FSH 會上升到 40mIU/mL 以上，合併雌激素 E2 下降。

有些女性已經移除子宮，無法用月經來知道停經與否，這時 FSH 可以作為判斷依據之一。因為卵巢不再製造 E2 和 P4，沒有辦法回頭抑制 FSH 的上升，所以 FSH 濃度會升高。

FSH 的另一個臨床應用是診斷多囊性卵巢（PCOS）。用 LH（黃體成長素）除以 FSH，算出來的比值如果超過 1.5，就可能有多囊性卵巢。

雌激素（動情激素）Estrogen

雌激素是統稱，主要來自卵巢，細分的話有三種：

  • E1（Estrone），雌酮：停經後的主要雌激素
  • E2（Estradiol），雌二醇：效力最強，也是育齡女性調控生理期最重要的雌激素。抽血驗的雌激素，一般指的都是 E2
  • E3（Estriol），雌三醇：含量最高，但效力最弱

雌激素可以促進成骨細胞的活化，避免骨質流失，這也是停經會增加骨質疏鬆風險的主要原因。成骨細胞是體內的泥水師傅，負責搭建出骨骼架構。

雌激素有保護心血管的效果，可以讓好膽固醇 HDL 上升、壞膽固醇 LDL 下降，預防動脈血管硬化。

雌激素的原料之一是膽固醇，有些比較極端的減重方式，會讓膽固醇的原料和合成減少，連帶影響生理週期。

卵巢功能指數 AMH

女生的卵巢數量是出生時就決定的，進入青春期之後卵子逐一成熟釋出，存量隨之下降。來自卵巢的 AMH（抗穆勒氏管荷爾蒙）就是卵巢庫存指標的概念。

這個指數通常用於不孕症的檢查，40 歲以前正常值應該要在 1 以上，如果降得太快可能是原發性卵巢功能不全（POI），或稱卵巢早衰（POF），停經年齡會提早。

為什麼知道停經年齡這麼重要？因為太早停經，會增加心血管疾病和骨質疏鬆症的風險。

但指數也不是越高越好，太高可能有其他卵巢問題，例如多囊性卵巢，這個病常伴隨著肥胖，是卵巢裡有太多成熟到一半尚未排出的囊泡，同時還有胰島素阻抗增加、黑色素棘皮症、青春痘、多毛症等問題。

胰島素阻抗越高，表示身體越不聽胰島素的話，胰臟只好再多做一些胰島素出來，用高濃度壓制血糖上升。黑色素棘皮症會讓脖子後面和腋下黑黑的，這也是胰島素阻抗上升的症狀。

黃體成長素 LH

來自腦下垂體的 LH，很像是排卵前的訊號彈，只要發現 LH 濃度開始往上衝，代表卵子再過一兩天就要被排出來了。尿液排卵試紙，驗的就是這個。

LH 在排卵後還有個任務，要負責把排卵後的濾泡變成黃體，黃體再製造出黃體激素（Progesterone，P4）。

黃體激素 P4

卵巢的濾泡排出卵子後，變成黃體。黃體負責製造黃體激素，有點像旅館的房務一樣，幫卵子先鋪好床，等著迎接受精卵入住子宮。

所以停經後，身體做不出黃體了，自然也就驗不太到黃體激素。

黃體激素濃度低，除了停經之外，另一個原因是處於濾泡期，這個階段卵巢濾泡還沒變成黃體，所以檢驗到的黃體激素濃度不高。

泌乳激素 Prolactin

來自腦下垂體的泌乳激素，能刺激乳腺產生乳汁，讓媽媽準備好哺育幼兒，更年期之後數值會下降。

如果明明沒有懷孕，卻發現泌乳激素偏高，要檢查的問題包括下視丘或腦下垂體腫瘤、甲狀腺低下、慢性肝病、慢性腎臟病等等。

女性荷爾蒙檢測總整理

  • 停經：FSH 與 LH 上升，E2、P4、AMH、Prolactin 下降
  • 多囊性卵巢：LH 上升，LH/FSH > 1.5，AMH 上升
  • FSH 最高點：排卵期
  • LH 最高點：排卵期
  • E2 最高點：濾泡期
  • E2 次高點：黃體期
  • P4 最高點：黃體期

相關文章