怎麼降血脂？飲食和藥物兼重

血脂報告異常，下一步該怎麼辦？

先仔細看哪一項有紅字。低密度膽固醇（LDL）偏高是最需要小心的。

如果報告的時間在三個月以內，可以先控制飲食，減少紅肉和加工食品，多吃自然原型食物，體重過重的話，能瘦下來更好。

如果報告的時間已超過三個月，建議回門診追蹤。掛家醫科、心血管內科、新陳代謝科都很好。

有一種紅字，是唯獨高密度膽固醇（HDL）和總膽固醇高，其餘正常，這其實是好事。除非 HDL 高得太極端（超過 80 mg/dL），否則不必處理。

血脂和體脂有什麼不同？

血脂是抽血測的，體脂是用儀器量的。常用的測體脂儀器是 InBody（用電流測）和 DXA（用Ｘ光測）。

血脂包含三酸甘油酯、高／中／低／極低密度脂蛋白膽固醇。血液中的乳糜微粒，也可當成血脂的一種。

至於體脂，則是脂肪細胞儲存下來的油，主成份是三酸甘油酯，存在皮下稱皮下脂肪，存在內臟周邊稱內臟脂肪。

高血脂會造成動脈變窄變硬；皮下脂肪高主要影響外觀，內臟脂肪高會帶來心血管疾病的風險。

高血脂一直不處理會怎麼樣？

低密度膽固醇和三酸甘油酯（TG）偏高，短期不處理，倒也不至於馬上出狀況。

非常高的三酸甘油酯，會有急性胰臟炎的危險，胰臟在上腹部偏左後方，正常不會有感覺，但發炎痛起來會讓人站都站不直。

過高的血脂也會讓血液變得比較濃、流得不順暢，就像颱風過後水溝裡充滿了沙子。久而久之，沙子積太滿，水溝就變淺甚至塞住了。

粥狀動脈硬化

血管從順暢到狹窄阻塞的過程，就是粥狀動脈硬化。一開始是血管發炎，白血球來修復的過程吃下一些脂肪，沉積成斑塊。

全身上下都有血管，腦血管塞住就變成腦中風，心臟血管塞住就是冠狀動脈阻塞，心肌得不到血流會壞死。

這個過程是緩慢漸進的，一天兩天影響不大，但時間拉長到十幾年，就會傷害全身的血管。

治療高血脂，是長期投資自己十年後的生活品質。

為什麼要少吃紅肉？

因為紅肉含有較高的飽和脂肪，這是膽固醇合成的原料。

紅肉指的是家畜的肉，四隻腳的都算。紅肉的油脂，在常溫也會凝固，這是飽和脂肪的特性。

相對的，雞、鴨、海鮮是比較健康的蛋白質來源，只要留意避開內臟、雞皮鴨皮即可。

至於加工肉品，例如漢堡排、火腿、熱狗、香腸，除了飽和脂肪還有許多添加物，不只對心血管有害，也會增加腸癌的風險。

總之，要吃就吃最自然最少加工的肉類，並且在烹調時用比較少油的清蒸、紅燒，會比煎、炸、烤來得健康。

吃素就沒關係了吧？

椰子油、棕櫚油、奶油，雖然不含肉類，但也屬於飽和脂肪，糕點類用了很多這些油脂，好吃但不健康。

如果素食是吃自然原型的植物，那是很棒的飲食方式，留意蛋白質的攝取量充足就好。

如果是加工素食品，其實有很多添加物地雷；有些素食餐廳會用較多的油和調味料，來增加食物的色香味。

吃蛋會影響膽固醇嗎？

通常不會。一顆雞蛋大概含有 0.2 克的膽固醇，和 1.6 克的飽和脂肪。

吃下去的膽固醇對血中的膽固醇影響不大，所以目前的飲食建議不用考慮食物膽固醇含量。

吃下去的飽和脂肪才是膽固醇的主要原料，如果用每日建議飽和脂肪攝取量 18-23 克來算，只吃蛋，一天要吃 12 顆才會超標。

所以現在很少醫師或營養師建議要控制蛋的攝取了，除非個人體質真的一吃蛋血脂就高，才需要特別留意。

食物的升膽固醇指數（CSI）

升膽固醇指數是用食物含的膽固醇、飽和脂肪酸去計算，公式是 0.05 × 膽固醇 (mg) + 1.01 × 飽和脂肪酸 (g)

台灣血脂及動脈硬化學會有詳細的數值列表，一些 CSI 比較高的食物如豬腦、雞蛋黃、豬大腸、豬腎等。

吃什麼能改善膽固醇？

• 深海魚：鯖魚、秋刀魚、鮭魚、柳葉魚都是富含 Omega-3 的魚類。深海魚油中的 Omega-3，屬於好的脂肪酸，在人體中主要有 DHA 和 EPA 兩種。這個成份可以降低三酸甘油酯和提升高密度膽固醇，並預防血栓形成
• 紅麴：紅麴菌的產品，含有天然的降膽固醇成份（Lovastatin），所以也能改善血脂，中醫也會使用紅麴膠囊治療高血脂症
• 芝麻、亞麻籽：用植物來源補充 Omega-3 雖可行但效率較差，因為植物中含的是 ALA，要先經過轉換，才會變成 DHA 和 EPA
• 維生素 B3（菸鹼酸）：會參與體內的脂質代謝，抑制三酸甘油酯產生，也有提升 HDL 的效果。常見含菸鹼酸的食物有雞蛋、牛奶、花椰菜、蕃茄、堅果
• 黑巧克力：可可製品含有類黃酮，能抑制膽固醇的吸收。但要挑選飽和脂肪較少、不含糖的產品，才不會抵消好處
• 維生素 Ｄ：降低三酸甘油酯和低密度膽固醇
• 綠茶：降低三酸甘油酯和低密度膽固醇
• 印度香膠樹：香膠甾酮（Guggulsterone）也有降膽固醇的效果

運動有幫助嗎？

運動主要的好處是提升高密度膽固醇、降低三酸甘油酯，但比較難讓低密度膽固醇下降。

對血脂比較有好處的運動偏有氧，例如慢跑、游泳、跳舞、騎自行車。

每週累積 150 分鐘的中強度有氧運動（快走、羽球、網球），或 75 分鐘的高強度有氧運動（跑步、籃球、自行車），都能有效降低心血管疾病風險。

運動強度是用「達到最大心跳的幾成」來定義的。達到最大心跳的 50-70% 是中強度，達到最大心跳的 70% 以上是高強度。

最大心跳隨著年齡遞減，計算方式也很簡單，用 220 減去目前年齡就是了。

血脂控制的目標

目標因人而異。簡單說，心血管疾病風險越高，甚至已經發生疾病的，控制目標越嚴格，反之相對寬鬆。

ASCVD 評估工具可以算算自己的動脈硬化心血管疾病風險，只要輸入年齡、性別、人種、血壓、膽固醇數值、糖尿病史、吸菸史、是否服用降血壓血脂藥物或阿斯匹靈，就能算未來 10 年的風險。

但需留意這個評估工具的資料庫不包含亞洲人，所以算出來的數據，有參考價值，但無法完全類推。

一生中低密度膽固醇（LDL）的累積量和 ASCVD 高度相關。所以最明確的血脂控制目標就是把 LDL 降下來。

根據台灣高血脂治療指引，從沒什麼特別疾病的初級預防，到已經有問題的高風險族群，LDL 的控制目標分別如下：

LDL 目標 mg/dL	病病或風險
< 160	無風險因子
< 130	1 個風險因子
< 115	2 個以上風險因子
< 100	糖尿病、腎臟病、LDL ≧ 190
< 70	冠心病、急性冠心症、 週邊動脈疾病、缺血性中風
< 55	上述疾病合併高風險情況

為什麼血脂報告異常，醫師卻不開藥？

既然 LDL 降低可以預防日後的心血管疾病風險，那為什麼有些人血脂高，醫師卻沒有開藥？

主要是卡在健保的規範。開立高血脂藥物的標準如下表：

LDL 目標 mg/dL	TC 目標 mg/dL	疾病或風險
< 190		無風險因子
< 160	< 240	1 個風險因子
< 130	< 200	2 個風險因子
< 100	< 160	糖尿病、心血管疾病
< 70		急性冠心症、心導管、繞道手術

沒有高風險疾病，又是第一次發現指數高，並不能馬上開藥，要先試著調整飲食和運動努力看看，有的人生活型態改善了，就不用吃藥了。

但即使不符合上表，有意識到高血脂的風險，也願意負擔費用（每月藥費約 600-800 元，視藥品而定），醫師是可以開給你的。

吃藥的好處是飲食控制的壓力小一些，偶爾吃點美味但不健康的東西，對數值影響也還好。

而且飲食再怎麼小心選擇，大概也只佔三成的影響力，這是人體先天設計上的無奈。演化的速度，趕不上幾百年來飲食和生活型態的變革。

降三酸甘油酯藥物的健保規則

降膽固醇的藥和降三酸甘油酯（TG）的藥，種類不同，健保的規定也不一樣。

TG 目標 mg/dL	附帶條件	疾病或風險
< 500	無	無
< 200	HDL < 40 或 TC/HDL > 5	無（要等三個月）
< 200	HDL < 40 或 TC/HDL > 5	糖尿病、心血管疾病

吃了降血脂藥，多久能看到效果？

一開始吃就會有效了，但要在數據上看出明顯的血脂改善，大概都會抓三個月左右再抽血。

如果除了服藥，也避免吃到飽和脂肪，再搭配適度的運動，大部份都有不錯的治療成效。

降血脂藥要吃一輩子嗎？

藥物只能暫時影響血脂的代謝，停藥之後效果就不見了，所以通常會一直吃，不必停藥。

但減藥是有可能的。不想吃太多藥，就要更嚴格控制自己的飲食運動生活習慣，才有機會吃少一點藥。

門診如果有病人說想減藥或停藥，我通常會同意先試幾個月，看看純生活型態的調整能改善到什麼程度。指數能降下來很好，降不下來，也會比較認命再把藥加回來。

我喜歡跟病人說，如果沒有太明顯的副作用，這個藥有點像中醫養生藥方的概念，長期而言有吃藥可以活得比較久、少一點病痛、生活品質也比較好，又能偶爾不那麼忌口。

口服降血脂藥物

他汀類（Statins）

有醫師演講時半開玩笑說，如果當年秦始皇真找到長壽藥，那最有可能的成份就是他汀類。

這類藥物是臨床使用比例最高的降血脂藥，能擋下膽固醇合成的關鍵步驟，並促進肝臟回收較多的 LDL。

膽固醇主要在睡眠時合成，所以有些降血脂藥會建議晚上吃，但半衰期較長的藥就沒有這個限制了。

除了降 LDL，這類藥物還有降三酸甘油酯（TG）和提升高密度膽固醇（HDL）的效果。

其他對心血管有益的功效，還有增進斑塊穩定、抗氧化、抗發炎、增加血管內皮一氧化氮產生。

他汀類（Statins）的副作用

肝指數上升是最常見的。這類藥物有好幾種，在體內代謝方式不完全一樣，如果發現吃Ａ藥肝指數上升，可以試著換成Ｂ藥，有時就好了。

偶爾也會有人抱怨頭痛、失眠、噁心、嘔吐、腹瀉、肌肉痠痛等問題。要了解藥物是否造成肌肉問題，可以抽血驗肌酸磷酸酶（CPK）看看有沒有上升。

這個藥孕婦不能吃。柚子、某些抗生素和免疫抑制劑，會和這類藥物有交互作用，讓藥效更強濃度更高，相對的副作用也更明顯。

醫師開 Statins 考慮的重點

• 高強度（LDL 降 50% 以上）的只有兩個，分別是 Atorvastatin 40mg 和 Rosuvastatin 20mg 以上
• 中強度（LDL 降 30-50%）的很多，市面上所有的 statins 只要吃到特定劑量都能達到
• Fluvastatin, Pravastatin, Pitavastatin 的藥物交互作用比較少，這和肝臟負責代謝的酵素系統較不一樣有關
• Fluvastatin, Pravastatin 是親水性的，較少造成肌肉病變
• Lovastatin 就是紅麴菌含有的天然他汀類，吃這個藥和吃紅麴菌膠囊類似，就差在劑量和純化程度

依折麥布（Ezetimibe）

作用是讓小腸絨毛不吸收膽固醇。

通常是在單獨用他汀類（Statins）效果不佳時，合併一起使用，達到加成的降血脂效果。

纖維酸鹽衍生物（Fibrates）

肝臟、脂肪細胞、骨骼肌之中含有稱為 PPAR-α 的接收器，一旦接收器被這個藥活化，能促進脂肪酸的氧化，達到降三酸甘油酯的效果。

這個藥孕婦不能用。如果和他汀類（Statins）藥物併用，要小心對肌肉的加成傷害。

常見的副作用是消化不良、噁心嘔吐、腹瀉、頭痛、肌肉痠痛。

膽酸結合樹脂

這個藥通常拿來治療先天性的高膽固醇。

膽固醇在肝臟會變成膽汁裡的膽酸，膽酸排進小腸，小腸再把膽酸吸收回血液，形成循環。

吃下膽酸結合樹脂，讓腸子的膽酸沒辦法再回到血液裡，肝臟就能把更多膽固醇轉換成膽酸，排入腸道。

打針也能降血脂

PCSK9 抑制劑

肝臟有許多低密度膽固醇 LDL 的蒐集器，當肝細胞表面有比較多蒐集器時，就能捕捉較多的 LDL，自然使其數值下降。

搜集器是可以不斷重複使用的，除非遇到 PCSK9，這有點像一個自爆裝置。結合上 PCSK9 的搜集器只有走上被分解一途。

只要想辦法讓 PCSK9 這個自爆裝置不要被啟動，LDL 的搜集器就能不停再利用，達到降 LDL 的功效。這就是單株抗體 Evolocumab（Repatha^® 瑞百安） 和 Alirocumab（Praluent^® 保脂通） 的作用原理。

瑞百安是美國安進公司的產品，在美國控告賽諾菲公司的保脂通侵犯了專利權。這件事已在 2023 年落幕，賽諾菲公司勝訴，現在兩支藥都可以用。

藥物是注射針劑，每兩週至四週打一次。健保的規定滿嚴格的，保留給已經用口服藥積極控制但效果不佳，且有重大心血管事件風險的患者使用。

血脂的產生

三酸甘油酯

這是動物性脂肪的主要成份。

脂肪進入十二指腸後，膽汁的膽鹽會像肥皂一樣，把脂肪化開，再經由胰臟分泌的脂肪酶，分解成更小的單位。

乳糜微粒是一團三酸甘油酯，外面鑲嵌了攜脂蛋白、磷脂、膽固醇，從小腸經由乳糜管循環全身。

攜脂蛋白（Apolipoprotein）

臨床上最常檢驗的攜脂蛋白有兩個：

• Apo A1 是高密度脂蛋白的主要結構
• Apo B 是低密度脂蛋白的主要結構；又可細分成小腸合成的 Apo B-48 和肝臟合成的 Apo B-100

Apo B / Apo A1 比值如果能小於 0.5，對冠狀動脈心臟病有保護效果。

脂蛋白膽固醇

膽固醇在血液中移動，就像乘客，坐在像車子的油滴裡，油滴表面卡著一塊塊脂蛋白。脂蛋白幾乎都是肝臟製造的，因此肝臟製造脂蛋白的能力對膽固醇數值影響很大。

平常說的高/低密度膽固醇，完整的說法是高/低密度脂蛋白膽固醇。

這些血脂有相近的球體結構，球的表面鑲嵌蛋白質，球的核心含有比例不等的膽固醇和三酸甘油酯。

• VLDL-C（極低密度脂蛋白膽固醇）：有點像三酸甘油酯的專車，負責把 TG 帶到脂肪細胞囤積起來。結構包含三酸甘油酯（TG）、膽固醇、磷脂
• IDL-C（中密度脂蛋白膽固醇）：是 VLDL 移除大部份三酸甘油酯
• LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）：是 IDL 移除幾乎所有三酸甘油酯

• HDL-C（高密度脂蛋白膽固醇）：以蛋白質為主，膽固醇和磷脂佔比最低

特殊狀況：高密度膽固醇太高

高密度膽固醇在 60 mg/dL 以上能保護心血管，但高過頭（超過 80 mg/dL）仍會增加死亡的風險。

原發性高密度脂蛋白血症（HALP）是由基因變異造成的。

續發性 HALP 可能是飲食和藥物所導致，例如過量飲酒、高脂飲食、口服雌激素等。

比較麻煩的是，現有的藥物治療，都以降 LDL 為主，並沒有降 HDL 的藥物。