紅血球 MCV 偏低的常見原因：缺鐵、地中海貧血體質

黃柏誠

血球檢驗的異常值，有一大類屬於 MCV 偏低。

MCV 叫做平均血球容積，最直觀的解釋就是紅血球的體型，正常值大約介於 80-100 fL 之間。

所以 MCV 偏低，用白話文解釋就是紅血球偏小顆。

紅血球偏小的常見原因有兩個，一個是缺鐵，一個是帶有地中海貧血的體質。

為什麼要區分這兩者？因為缺鐵性貧血可以用補鐵和止血來改善，地中海貧血則無法治療，只能在嚴重貧血時輸血。

醫師治療貧血的思維

首先，要確保患者沒有急性需要輸血的狀況。

通常可以好好在門診坐下來討論貧血病情的，都是較慢性、較輕微的貧血。短期急性的出血性貧血，急診較常見。

再來，從 MCV 初步區分成因，MCV 偏低可能是缺鐵或地中海貧血，MCV 偏高可能是葉酸或維生素 B12 不足。

當然，貧血的原因不只是上述這幾種，例如溶血、慢性疾病等也會造成貧血。腎臟科就常見 EPO 製造不足的貧血。

如果懷疑是缺鐵，那就會安排後續的抽血檢查確認。缺鐵性貧血只要補充鐵劑得宜，幾個月就能看到血紅素回升。

如果缺鐵是因為血液的慢性流失，例如腸胃出血、子宮內膜出血，那還要積極治療根本原因。

如果 MCV 偏低但又不像是缺鐵性貧血，那就會往地中海貧血方向思考。但診斷出來也沒有辦法治療，就只能持續追蹤。

如果是發炎、感染或其他慢性疾病造成的貧血，或者是溶血性貧血，就針對疾病本身去治療。

貧血的定義

貧血的定義是健康的紅血球不足，臨床上標準的判斷貧血方式，是看血紅素數值。這個值反映了血液攜帶氧氣的能力。

正常成年男性的血紅素大約在 13.5 mg/dL 以上，女性則在 12.0 mg/dL 以上。這個標準會隨著檢驗設備不同而略有差異。

所以有可能一個 MCV 偏低的人，血紅素數值是正常的。這並不算貧血，只能說紅血球比較小顆。

貧血的症狀

貧血時身體的運送氧氣能力受限，所以會讓人在運動時特別容易上氣不接下氣。另外容易頭暈、嘴唇發白也是貧血的症狀。

臨床上觀察貧血，主要看兩個地方，一是下眼瞼，二是指甲甲床。正常情況下兩者應呈現自然的紅潤色澤。

如果是慢性的缺鐵性貧血，可能主觀上沒什麼不舒服，因為身體長期處在這個狀態，早已習慣了。

常有人會把低血壓當成貧血，但這兩者並不相等。血壓是量出來的，貧血是抽血測到的。

的確有些慢性失血的患者，會出現低血壓的症狀，但低血壓的人血紅素仍可能是正常的。

缺鐵性貧血的典型報告

  • Hb 血紅素偏低
  • MCV 平均血球容積偏低
  • RBC 紅血球數量下降。因為製造的原料不足
  • Ferritin 鐵蛋白下降。代表沒有多餘的鐵可以儲存了
  • Iron 血清鐵下降。這很合理
  • TIBC 總鐵結合能力上升。因為空出來給鐵搭乘的座位變多了
  • Transferrin 運鐵蛋白上升。這是血中鐵主要的結合蛋白

缺鐵性貧血的治療

首先要找出缺鐵的原因，分成兩種：攝取不足，以及流失過多。

如果是飲食攝取的鐵不足，可以直接服用鐵劑來補充，並在每日的飲食中確保鐵的攝取量足夠。

流失過多的血，就像一個不斷漏水的水桶，如果沒有把隙縫填補起來，即使往裡面灌了再多水，遲早還是會漏光。

通常可以找到出血的蜘絲馬跡，例如女性生理期失血量較大、腸胃潰瘍息肉甚至腫瘤等，會有慢性出血的問題。

找到原因之後，除了還是要補充鐵劑之外，更重要的是針對根本原因去處理。所以胃腸科、婦產科問題為治療大宗。

口服鐵劑的選擇

口服鐵劑最常發生的副作用是腸胃不適，因為會對消化道造成刺激。另外也會造成糞便變深色。

  • 二價鐵：要在酸性環境中吸收才會好，而且要空腹吃，避免併用食物。這是最常開立的鐵劑
  • 三價鐵：吃了比較少造成腸胃不適，而且食物不影響吸收。主要成份是 Ferric polymaltose

茶葉中的鞣酸、奶類中的鈣和磷酸、穀物中的磷酸，都會影響二價鐵的吸收。

胃藥通常會中和或減少胃酸，因此也不適合和鐵劑併用。

富含鐵質的食物

人體對動物性食材的鐵質吸收較好，包含豬血鴨血、內臟、海鮮、肉類等。

富含鐵的植物包含紫菜、紅莧菜、芝麻及紅豆等。

地中海貧血的典型報告

  • Hb 血紅素偏低
  • MCV 平均血球容積偏低
  • RBC 紅血球通常數量會上升，以彌補先天結構的不足

地中海貧血的診斷：血紅素電泳

地中海貧血有許多的類型，使用血紅素電泳，主要能診斷四種地中海貧血。唯有基因診斷能分析製造紅血球的基因。

就像組樂高一樣，正常狀況下，身體會用兩個 α 球蛋白加上兩個 β 球蛋白，組合出一個血紅素。

  • HbA（α2β2）：健康成人的血紅素有 95-98% 是 HbA，由 2 個 α 球蛋白與 2 個 β 球蛋白組成
  • HbA2（α2δ2）：健康成人的血紅素有 2-3% 是 HbA2，由 2 個 α 球蛋白與 2 個 δ 球蛋白組成。當 HbA2 比例上升時，要考慮輕型 β 型地中海貧血
  • HbF（α2γ2）：HbF 主要存在於胎兒，出生後比例逐漸下降，成人的 HbF 應在 1% 以下。重型 β 型地中海貧血的 HbF 含量會明顯增高
  • HbH（β4）：血紅素含有的四個血紅蛋白都是 β 時，稱為 HbH，屬於中間型 α 型地中海貧血，可能會受到某些藥物誘發溶血
  • Hb Bart’s（γ4）：Hb Bart’s 由 4 個 γ 球蛋白組成，主要表現於重型 α 型地中海貧血的胎兒，會有肺部嚴重發育不良與缺氧等問題
  • HbS（α2β2s）：鐮型紅血球疾病是由於 β 鏈基因突變，產生 HbS 所造成，會使紅血球失去攜氧能力。但這不屬於地中海貧血

地中海貧血的基因診斷

健檢的情境，會做到地中海貧血的基因診斷，最主要都是在婚前健康檢查，還有產前胎兒的檢查。

負責製造紅血球蛋的基因，分佈在第 11 對及第 16 對染色體上。

第 11 對染色體總共有兩個 β 基因，第 16 對染色體總共有四個 α 基因。

人類已知的地中海貧血，有一千多種變異，每個變異製造出來的球蛋白和正常不同。

基因檢測主要目的，是確定夫妻是否為同型帶因者，若是的話胎兒的產前檢查要多加留意。

胎兒可藉由絨毛採樣、羊膜穿刺、臍帶血分析是否有嚴重的地中海貧血。

紅血球相關指標

鐵質相關指標

  • 鐵蛋白（Ferritin）：富含鐵質的蛋白，是體內儲存鐵的主要蛋白。數值下降，是診斷缺鐵性貧血的重要依據

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