腸泌素瘦瘦針:口服到注射,減重到控糖,每天到每週

腸泌素瘦瘦針是目前最有效的減重藥,又能控制血糖、保護心血管,現在已經有口服型腸泌素(瑞倍適)可使用。

使用最新的瘦瘦針,搭配飲食與生活型態控制,有減重 20% 的潛力。

體重變化藥物最高劑量
-20.9%Tirzepatide 15mg, 打 72 週
-15.1%Semaglutide 50mg, 吃 68 週
-14.9%Semaglutide 2.4mg, 打 68 週
-8.0%Liraglutide 3.0mg, 打 56 週

要去哪裡拿這個藥

想用這類藥品,唯一的方式是找醫師開

但也不是跟醫師說要什麼藥,就能開什麼藥。主要有三關:

  • 首先,那家醫院或診所有進藥,而且還有庫存。腸泌素類的藥很常缺貨
  • 再來,看診醫師有在治療肥胖症或糖尿病。能和營養師、衛教師一起搭配更好
  • 最後,要符合開藥的條件。所以會做一些身體檢查,從體重體脂測量、病史記錄到抽血,都算基本

減重門診偶爾會遇到一種人,來了就說要打瘦瘦針,但不想學飲食知識,不去了解藥物原理,滿心期待用了藥就能放心吃不怕胖。

唉,這個世界沒有那麼美好,即使做完減重手術,都還是要認真控制飲食了,何況用藥。

減重未必要吃藥,減重藥物也不只瘦瘦針,還有調控食物癮的藥、避免吸收太多油脂的藥。甚至某些降血糖藥,也能帶來體重下降的好處。

用吃的腸泌素 瑞倍適 Rybelsus®

瑞倍適 Rybelsus®上市以前,腸泌素都是用針劑注射的,因為胃裡有消化蛋白質的酵素,吃下去藥物就被分解掉了。

但瑞倍適突破了這個限制,是能口服的腸泌素,最高劑量每顆 14mg,價格約 200 元出頭。

為了讓口服效果最好,藥物表面有層中和胃酸及促進吸收的塗層,吃藥時得空腹配一小口水,且吃完藥至少 30 分鐘不能進食。

所以通常都是早上一起來就吃藥,而且鬧鐘可能要調早一點,吃完藥 30 分鐘後才來得及吃早餐。能再多空腹久一點效果更好

藥品的臨床研究是針對糖尿病患降血糖而設計的,如果沒有糖尿病只是為了減重,可以吃嗎?會有效嗎?

目前的研究顯示,單純治療肥胖時,這顆藥吃到 50mg,15 個月平均減了 15% 體重,效果已接近同成份的針劑

也許再過兩三年,台灣市場就會有能治療肥胖的 50mg 劑型,差不多等於一次吃三顆 14mg 加一顆 7mg 的瑞倍適(因為不能剝半)。

由於減重是適應症外使用,雖然醫師願意開就可以吃,但效果和副作用不在藥廠目前的承擔範圍。

延緩排空與噁心嘔吐便秘

腸泌素讓胃排空變慢很合理,這樣才能確保食物停留得夠久、消化得夠充分。

但另一方面,食物都堆在胃裡,再繼續吃下去難免產生噁心的感覺,極端一點甚至還會把吃下去的東西吐出來(想想去吃到飽餐廳吃超撐的感受)。

噁心嘔吐是瘦瘦針最常發生的副作用,或者說是代價,它破壞了一些進食的美好感受,藉由胃口變差來減小食量。

發生這些不舒服時,搭配其他緩解症狀的藥會有幫助。真的還是不行,通常減量或先停藥一兩天就好了。

這也解釋了停藥之後為什麼有一定的復胖比率,因為胃口回來以後又開始吃下太多熱量了。

腸胃蠕動減慢也容易造成便秘,所以更要在打針減重期間努力攝取膳食纖維,喝足水份(每天喝體重乘以 30 毫升的水量),也可搭配軟便劑。

藥物源於糖尿病治療

瘦瘦針(GLP-1 RA)屬於腸泌素類似物。

當腸道塞滿食物,會用腸泌素傳達兩件事:

  • 告訴大腦:「我飽了,別再塞食物進來,給我一點時間消化。」於是大腦決定不要再吃了
  • 告訴胰臟:「現在要處理營養了,請先避免血糖往上衝,再來點胰島素幫忙吧!」於是胰臟抑制升糖素、釋放胰島素以平穩血糖

胃腸本身也知道要把食物留下來好好消化,動慢一點,不急著往更下游送。

大腸、胰臟、胃腸就像是默契十足的團隊,以好好處理食物,吸收營養為最終目標,協同合作一起努力。

自然產生的腸泌素馬上就被分解了,要延長腸泌素的作用有兩個策略:

  • 其一是避免腸泌素被分解,產品是降血糖藥 DPP4-i(可惜不能減重)
  • 其二是用結構很像、身體會買單,又存留較久的複製品,也就是瘦瘦針

糖尿病患接受了外來的類腸泌素後,吃下去的東西減少了、處理血糖的能力提升了,於是病情就受到較好的控制。

瘦瘦針如何讓吸收的熱量減少?

大腸和腸道有複雜的系統決定要吃多少食物。有許多研究證實打完瘦瘦針讓人覺得飽了不想再吃,所以食量自然減小了;食量減小,吸收的熱量也隨之減少。

食量減小很關鍵,因為最後促成變瘦的不是藥物,而是熱量赤字。

如果有人打完瘦瘦針,即使沒什麼胃口,還是照著以往的習慣吃進過量的食物,那藥物其實是不會有效的。

反過來說,如果有人沒打瘦瘦針,但把進食的熱量減少到低於身體每日消耗,一樣會瘦下來。

那為什麼瘦瘦針還是這麼受歡迎?因為打針可以降低「放棄吃東西」的難度。

進食這件事不只為了活下來,很多時候是為了心靈上的滿足,或是釋放壓力。所以減重門診再三強調,要找到食物以外的方式讓自己開心。

熱量保存讓原始人活下去

身體很擅長保存能量,只要吃下去的東西消化得掉,幾乎就都能儲存在身體裡,就像一個勤勞的管家,努力把這個家庭賺進的收入原封不動存到保險庫裡。

在食物來源不穩定,過著有一餐沒一餐的生活時,身體努力保存熱量的特點,幫助原始人祖先渡過險峻的天氣和環境,也把這樣的特質寫在基因裡流傳給後代,但這反而在今日文明生活裡發生問題。

今天我們已不需要努力採集和狩獵,只要付錢就能買到一日所需,而且熱量常常超出所需,身體卻依然盡責地把這些熱量轉變成脂肪存起來,過多脂肪又違背主流審美觀,造成減脂的流行。

熱量赤字是減脂的金律

身體就像一台發動的汽車,只要引擎在運轉,就會不停消耗燃油;每天吃下去的食物,消化吸收後,養份也被提取出來,補充這台車的油箱。

所以減脂其實有一個基本的定律,就是讓消耗掉的熱量比吸收進來的多,也就是熱量赤字。

這裡有一個策略上的問題:增加消耗掉的熱量比較容易,還是少吃些熱量比較容易?

答案是少吃些熱量比較有效。所以成功的減重策略,都是努力讓人減少熱量吸收。

停藥後復胖很常見

瘦瘦針沒有讓人開心大吃也不胖的魔法,越希望只靠打針就瘦下來的,越瘦不下來,停藥後也越容易復胖。

的確有不用調整飲食,就能讓體重減輕的藥物,比如甲狀腺素、利尿劑等,但用這些藥一來減掉的不是脂肪而是水份和肌肉,二來藥物的風險遠超過好處,所以正規的減重門診不可能開這些藥來減重。

所有瘦瘦針的研究,受試者除了用藥,還要密集的飲食熱量控制指導,並配合適度運動。

當選擇健康的食物和正確的熱量比例變成了習慣,真正喜歡這種全新的生活方式,並維持下去,減重效果才能延續。

能做一輩子 就是有效的方法

有沒有可以長久的減重策略呢?有的,只要是願意維持一輩子熱量平衡的方法,就是持久有效的方法。

願意一輩子餐餐算熱量、維持精準的平衡或赤字,就不會復胖;

願意一輩子維持規律運動習慣,不論重量訓練或有氧,就能增加身體的熱量消耗,提升基礎代謝率;

願意一輩子避開精緻澱粉、層層加工的食品,挑自然原型的食物,即使吃很飽也不擔心熱量太高;

願意一輩子都用藥物讓自己胃口變差、常常覺得噁心想吐,就很難吃太多;

願意每次進食配合吃下抑制澱粉和脂肪分解的藥、就能減少這一餐吸收進來的熱量;

願意把自己的胃縮小些、只讓一部份小腸參與吸收,並在術後適應全新的飲食方式,就會有很好的成效。

真實的人生裡,每種選擇都有代價,每種改變都有成本。想清楚了、可以接受,維持一輩子,就會有效。

仿單核准適應症外使用

每種處方藥品都要根據研究,說明這個藥能治療什麼問題,請食藥署審核,通過了才能上市。

醫師會根據藥物的使用說明書(正式名稱為仿單),配合臨床的診斷,判斷適合開給患者後,才會開立藥物處方。

但真實的狀況是,一個藥物除了能治療寫在仿單上的問題,往往還有其他合併的效果。

例如氧化鎂的適應症是中和胃酸緩解胃部不適,鎂離子又可以讓腸子吸收更多水份讓糞便較好排出,所以臨床上多半是當軟便劑緩解便秘在用。

口服腸泌素用在減重也是類似的情況。

研究發現,即使非糖尿病患者,仍可以藉由這顆藥達到減重效果,所以醫師如果判斷情況適合,經個案同意,是可以開這顆藥的,這就是仿單核准適應症外使用

甲狀腺髓質癌

GLP-1 RA 在動物實驗顯示,終生用藥的大鼠小鼠會增加甲狀腺C細胞腫瘤的發生率,推測與C細胞的接受器有關。

髓質癌源自C細胞的變異,但在人類身上,藥物至今沒有明確會導致甲狀腺髓質癌的證據,小心起見,用藥前應了解家族內有沒有甲狀腺髓質癌的病史,有的話不要用。

另外有個比較特別的疾病是多發性內分泌腫瘤綜合症(MEN2),這個遺傳疾病有很高的甲狀腺髓質癌風險,因此也同樣屬於藥物的禁忌症。

甲狀腺癌可能會影響吞嚥,並在頸部發現腫塊,有時候腫瘤壓迫到控制聲帶的返喉神經,會造成聲音沙啞,這些都是臨床上應該注意的症狀。

如果擔心甲狀腺癌,最好的方式是定期追蹤甲狀腺超音波。此外,甲狀腺髓質癌C細胞會分泌降鈣素(calcitonin),可以抽血偵測。

每天注射的類腸泌素:Liraglutide

善纖達 Saxenda®

善纖達的外觀有點像一支比較粗的鋼筆,每支內含 18mg/3mL 的藥物。一開始是用最輕的劑量每天打 0.6mg,如果還可以接受的話隔週加量,變成每天打 1.2mg,就這樣逐步遞增直到第五週加到每天打 3.0mg,然後就維持下去。

第一次打針需要學一下操作,有的人可能想到要自己打針就覺得有點害怕,不過根據大部份打過針的個案回饋,其實都不太覺得痛,因為針其實滿細的,而且想瘦下來的意志克服了對打針的恐懼。

以目前(2024 年 1 月)台灣的現況,這支藥是唯一取得減重適應症的腸泌素。雖然專門治療肥胖症,但 BMI 要在 30 以上才算符合仿單的定義資格,如果有三高(高血壓、高血脂、糖尿病)也至少 BMI 要在 27 以上才滿足適應症。

減重門診使用生物電阻抗(大家喜歡說 InBody)的儀器測量 BMI 和肌肉體脂,雖然不是最精準的方法,但相對簡單快速。要再更準的話,可以做雙能量X光全身組成分析(DXA),肌肉、體脂、骨密度都能一起測量。

藥物降內臟脂肪的程度比降皮下脂肪多,這點滿不錯的,因為內臟脂肪和心血管疾病風險比較相關,很多減重門診的個案其實 BMI 沒那麼高,但體脂或內臟脂肪測起來偏高,這些人其實也是仿單核准適應症外使用。

藥物要使用多久呢?這個藥的臨床研究持續了 56 週,而且不光是用藥而已,還配合限制熱量飲食和運動諮詢,就很像減重門診模式。

在這樣的治療下,一年大約有 64% 的人體重下降了超過 5%,大約 33% 的人體重下降超過 10%。

所以真要給個治療時間的話,根據研究可以先大概估計在一年左右,預期效果是體重有機會下降 5-10%。

打到最高劑量每日 3mg 時,以目前平均每支價格落在 3300-4000 元之間來估計,一年光是這支藥的費用就高達 20-24 萬元。

但也不是所有人都要用滿一年。仿單有提到,如果以每日 3mg 治療了 3 個月,還沒有減輕 5% 的體重,就應該停藥。

我自己覺得,開這個藥比較不方便的是劑量的累加換算。醫院的門診是一週一週看的,所以通常藥物天數是 7 的整數倍,照標準一週一週劑量加上去的話:

  • 第一週用了 0.6mg x 7 = 4.2mg
  • 第二週用了 1.2mg x 7 = 8.4mg
  • 第三週用了 1.8mg x 7 = 12.6mg
  • 第四週用了 2.4mg x 7 = 16.8mg
  • 第五週起每週 3mg x 7 = 21mg

藥一支含 18mg,怎麼算都沒辧法在回診那天剛剛好把藥用完,每次回診都有剩藥,有強迫型人格的醫師表示不舒服。

因為藥不便宜所以儘可能用完再開新的,再加上個案可能有時會忘記打針,所以開這個藥很像在做數學練習,確定這次帶回去的藥量足夠,下次回診又不至於剩超過一支。

胰妥善 Victoza®

胰妥善和善纖達的關係,就像阿妹和阿密特。本質一樣,包裝不同,出現的場合不同。

不像善纖達最高可用到每天 3mg,胰妥善每天最高劑量比較低,只有 1.8mg。

這支藥用於治療糖尿病,健保有給付,不過條件偏嚴格,要先用特定口服藥治療半年效果還是不理想,才能使用,畢竟是比較昂貴的藥材。

每週注射的類腸泌素:Dulaglutide

易週糖 Trulicity®

終於,每週只要打一次的糖尿病藥物出現了。

藥物的起始劑量是每週 0.75-1.5mg,視血糖狀況四週調藥一次,直到上限每週 4.5mg。忘記打的話只要確保下次打是間隔 3 天以上,就可以補打忘記的劑量。

高劑量注射要小心胰臟炎的風險。胰臟炎會讓上腹部比較深層的地方隱隱作痛,痛到想彎腰把自己捲起來那種。

能用這個藥來減重嗎?一樣屬於仿單核准適應症外使用的議題,應由醫師和個案討論決定。

每週注射的類腸泌素:Semaglutide

週纖達 Wegovy®

這是減重藥,因為伊隆馬斯克說他有在用而爆紅。仔細看他的推特,其實也有強調飲食控制,並不是打打藥就瘦了。

這個藥對不喜歡算數學的醫師友善多了,把不同劑量的藥從低至高做成五種包裝,每週都是打一支,一開始每週打 0.25mg,每隔一個月(四週)升一級,最高劑量是每週 2.4mg。

前面提到吃的類腸泌素瑞倍適,一顆是 14mg 而且要天天吃;同成份改成針劑,居然最高一週也才 2.4mg,可見口服要有效多不容易。

週纖達可說是升級版的善纖達,藥效變長,開藥變簡單,效果也更好。

配合低熱量飲食和運動,治療約一年後有一半左右的人可以減輕 15% 以上的體重。但台灣目前還打不到,再等等。

胰妥讚 Ozempic®

全台灣都超級難叫貨的一支藥,我們醫院的藥局已經缺很久了,和胰妥善是同一家公司出的,連名字唸起都來超像,應該是故意的。

感覺是胰妥善的進化版,從天天打變成只要每週一次,用於降血糖的劑量比減重輕。

治療糖尿病的是一開始每週打 0.25mg,每隔四週升一級,最高劑量是每週 1mg。

雖然和週纖達是同一種藥,但由於注射筆的刻度設計,要打到 1.7-2.4mg 的話這兩個劑量要另外想辦法轉出來 。

每週注射的雙效類腸泌素:Tirzepatide

Tirzepatide 最特別之處是複方,成份包含 GIP 和 GLP-1 這兩種腸泌素的類似物,研究看起來比過去的單方效果更好。

Zepbound®

這個藥新到連中文名字都還沒取。治療肥胖症的起始劑量是 2.5mg 每週一次,每隔四週增加 2.5mg,一路加到每週 15mg 為止。

研究顯示,治療 72 週後有超過一半的人都減去超過 20% 的體重。

減重手術依據方法不同,大約可減掉 30-35% 的體重,藥物已經逐漸追上減重手術的成效了。

猛健樂 Mounjaro®

看到中文就笑出來了,雖然我知道是音譯,但這名字取得也太像男性泌尿科的藥了吧,巨石強森對著你笑的畫面都浮出來了。

這個藥用來降血糖,不過給法和劑量調整都和減重版本的 Zepbound® 一樣。

從外觀風格分辨藥廠

這麼多的瘦瘦針,製造藥廠其實只有兩家:美國禮來和丹麥的諾和諾德。

禮來的強項是生物製劑,近年來在瘦瘦針市場搶下一席之地。易週糖、Zepbound®、猛健樂都是這家藥廠的產品,特色是有一個寬大的底座,便於注射時貼緊皮膚,而且立起來有點帥,像降落中的獵鷹 9 號火箭

諾和諾德是老字號的胰島素製造大廠,胰島素一天可能要打好幾次,所以做得像筆可以插進口袋夾著,善纖達、胰妥善、胰妥讚都沿用類似的設計。

但一支只用一次的瘦瘦針其實隨身攜帶的需求不大,所以週纖達取消筆蓋造型了。