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腸泌素瘦瘦針是目前最有效的減重藥，又能控制血糖、保護心血管，現在已經有口服型腸泌素（瑞倍適）可使用。
使用最新的瘦瘦針，搭配飲食與生活型態控制，有減重 20% 的潛力。
| 體重變化 | 藥物最高劑量 |
| -20.9% | Tirzepatide 15mg, 打 72 週 |
| -15.1% | Semaglutide 50mg, 吃 68 週 |
| -14.9% | Semaglutide 2.4mg, 打 68 週 |
| -8.0% | Liraglutide 3.0mg, 打 56 週 |
要去哪裡拿這個藥
想用這類藥品，唯一的方式是找醫師開。
但也不是跟醫師說要什麼藥，就能開什麼藥。主要有三關：
- 首先，那家醫院或診所有進藥，而且還有庫存。腸泌素類的藥很常缺貨
- 再來，看診醫師有在治療肥胖症或糖尿病。能和營養師、衛教師一起搭配更好
- 最後，要符合開藥的條件。所以會做一些身體檢查，從體重體脂測量、病史記錄到抽血，都算基本
減重門診偶爾會遇到一種人，來了就說要打瘦瘦針，但不想學飲食知識，不去了解藥物原理，滿心期待用了藥就能放心吃不怕胖。
唉，這個世界沒有那麼美好，即使做完減重手術，都還是要認真控制飲食了，何況用藥。
減重未必要吃藥，減重藥物也不只瘦瘦針，還有調控食物癮的藥、避免吸收太多油脂的藥。甚至某些降血糖藥，也能帶來體重下降的好處。
用吃的腸泌素 瑞倍適 Rybelsus®
在瑞倍適 Rybelsus®上市以前，腸泌素都是用針劑注射的，因為胃裡有消化蛋白質的酵素，吃下去藥物就被分解掉了。
但瑞倍適突破了這個限制，是能口服的腸泌素，最高劑量每顆 14mg，價格約 200 元出頭。
為了讓口服效果最好，藥物表面有層中和胃酸及促進吸收的塗層，吃藥時得空腹配一小口水，且吃完藥至少 30 分鐘不能進食。
所以通常都是早上一起來就吃藥，而且鬧鐘可能要調早一點，吃完藥 30 分鐘後才來得及吃早餐。能再多空腹久一點效果更好。
藥品的臨床研究是針對糖尿病患降血糖而設計的，如果沒有糖尿病只是為了減重，可以吃嗎？會有效嗎？
目前的研究顯示，單純治療肥胖時，這顆藥吃到 50mg，15 個月平均減了 15% 體重，效果已接近同成份的針劑。
也許再過兩三年，台灣市場就會有能治療肥胖的 50mg 劑型，差不多等於一次吃三顆 14mg 加一顆 7mg 的瑞倍適（因為不能剝半）。
由於減重是適應症外使用，雖然醫師願意開就可以吃，但效果和副作用不在藥廠目前的承擔範圍。
延緩排空與噁心嘔吐便秘
腸泌素讓胃排空變慢很合理，這樣才能確保食物停留得夠久、消化得夠充分。
但另一方面，食物都堆在胃裡，再繼續吃下去難免產生噁心的感覺，極端一點甚至還會把吃下去的東西吐出來（想想去吃到飽餐廳吃超撐的感受）。
噁心嘔吐是瘦瘦針最常發生的副作用，或者說是代價，它破壞了一些進食的美好感受，藉由胃口變差來減小食量。
發生這些不舒服時，搭配其他緩解症狀的藥會有幫助。真的還是不行，通常減量或先停藥一兩天就好了。
這也解釋了停藥之後為什麼有一定的復胖比率，因為胃口回來以後又開始吃下太多熱量了。
腸胃蠕動減慢也容易造成便秘，所以更要在打針減重期間努力攝取膳食纖維，喝足水份（每天喝體重乘以 30 毫升的水量），也可搭配軟便劑。
藥物源於糖尿病治療
瘦瘦針（GLP-1 RA）屬於腸泌素類似物。
當腸道塞滿食物，會用腸泌素傳達兩件事：
- 告訴大腦：「我飽了，別再塞食物進來，給我一點時間消化。」於是大腦決定不要再吃了
- 告訴胰臟：「現在要處理營養了，請先避免血糖往上衝，再來點胰島素幫忙吧！」於是胰臟抑制升糖素、釋放胰島素以平穩血糖
胃腸本身也知道要把食物留下來好好消化，動慢一點，不急著往更下游送。
大腸、胰臟、胃腸就像是默契十足的團隊，以好好處理食物，吸收營養為最終目標，協同合作一起努力。
自然產生的腸泌素馬上就被分解了，要延長腸泌素的作用有兩個策略：
- 其一是避免腸泌素被分解，產品是降血糖藥 DPP4-i（可惜不能減重）
- 其二是用結構很像、身體會買單，又存留較久的複製品，也就是瘦瘦針
糖尿病患接受了外來的類腸泌素後，吃下去的東西減少了、處理血糖的能力提升了，於是病情就受到較好的控制。
瘦瘦針如何讓吸收的熱量減少？
大腸和腸道有複雜的系統決定要吃多少食物。有許多研究證實打完瘦瘦針讓人覺得飽了不想再吃，所以食量自然減小了；食量減小，吸收的熱量也隨之減少。
食量減小很關鍵，因為最後促成變瘦的不是藥物，而是熱量赤字。
如果有人打完瘦瘦針，即使沒什麼胃口，還是照著以往的習慣吃進過量的食物，那藥物其實是不會有效的。
反過來說，如果有人沒打瘦瘦針，但把進食的熱量減少到低於身體每日消耗，一樣會瘦下來。
那為什麼瘦瘦針還是這麼受歡迎？因為打針可以降低「放棄吃東西」的難度。
進食這件事不只為了活下來，很多時候是為了心靈上的滿足，或是釋放壓力。所以減重門診再三強調，要找到食物以外的方式讓自己開心。
熱量保存讓原始人活下去
身體很擅長保存能量，只要吃下去的東西消化得掉，幾乎就都能儲存在身體裡，就像一個勤勞的管家，努力把這個家庭賺進的收入原封不動存到保險庫裡。
在食物來源不穩定，過著有一餐沒一餐的生活時，身體努力保存熱量的特點，幫助原始人祖先渡過險峻的天氣和環境，也把這樣的特質寫在基因裡流傳給後代，但這反而在今日文明生活裡發生問題。
今天我們已不需要努力採集和狩獵，只要付錢就能買到一日所需，而且熱量常常超出所需，身體卻依然盡責地把這些熱量轉變成脂肪存起來，過多脂肪又違背主流審美觀，造成減脂的流行。
熱量赤字是減脂的金律
身體就像一台發動的汽車，只要引擎在運轉，就會不停消耗燃油；每天吃下去的食物，消化吸收後，養份也被提取出來，補充這台車的油箱。
所以減脂其實有一個基本的定律，就是讓消耗掉的熱量比吸收進來的多，也就是熱量赤字。
這裡有一個策略上的問題：增加消耗掉的熱量比較容易，還是少吃些熱量比較容易？
答案是少吃些熱量比較有效。所以成功的減重策略，都是努力讓人減少熱量吸收。
停藥後復胖很常見
瘦瘦針沒有讓人開心大吃也不胖的魔法，越希望只靠打針就瘦下來的，越瘦不下來，停藥後也越容易復胖。
的確有不用調整飲食，就能讓體重減輕的藥物，比如甲狀腺素、利尿劑等，但用這些藥一來減掉的不是脂肪而是水份和肌肉，二來藥物的風險遠超過好處，所以正規的減重門診不可能開這些藥來減重。
所有瘦瘦針的研究，受試者除了用藥，還要密集的飲食熱量控制指導，並配合適度運動。
當選擇健康的食物和正確的熱量比例變成了習慣，真正喜歡這種全新的生活方式，並維持下去，減重效果才能延續。
能做一輩子 就是有效的方法
有沒有可以長久的減重策略呢？有的，只要是願意維持一輩子熱量平衡的方法，就是持久有效的方法。
願意一輩子餐餐算熱量、維持精準的平衡或赤字，就不會復胖；
願意一輩子維持規律運動習慣，不論重量訓練或有氧，就能增加身體的熱量消耗，提升基礎代謝率；
願意一輩子避開精緻澱粉、層層加工的食品，挑自然原型的食物，即使吃很飽也不擔心熱量太高；
願意一輩子都用藥物讓自己胃口變差、常常覺得噁心想吐，就很難吃太多；
願意每次進食配合吃下抑制澱粉和脂肪分解的藥、就能減少這一餐吸收進來的熱量；
願意把自己的胃縮小些、只讓一部份小腸參與吸收，並在術後適應全新的飲食方式，就會有很好的成效。
真實的人生裡，每種選擇都有代價，每種改變都有成本。想清楚了、可以接受，維持一輩子，就會有效。
仿單核准適應症外使用
每種處方藥品都要根據研究，說明這個藥能治療什麼問題，請食藥署審核，通過了才能上市。
醫師會根據藥物的使用說明書（正式名稱為仿單），配合臨床的診斷，判斷適合開給患者後，才會開立藥物處方。
但真實的狀況是，一個藥物除了能治療寫在仿單上的問題，往往還有其他合併的效果。
例如氧化鎂的適應症是中和胃酸緩解胃部不適，鎂離子又可以讓腸子吸收更多水份讓糞便較好排出，所以臨床上多半是當軟便劑緩解便秘在用。
口服腸泌素用在減重也是類似的情況。
研究發現，即使非糖尿病患者，仍可以藉由這顆藥達到減重效果，所以醫師如果判斷情況適合，經個案同意，是可以開這顆藥的，這就是仿單核准適應症外使用。
甲狀腺髓質癌
GLP-1 RA 在動物實驗顯示，終生用藥的大鼠小鼠會增加甲狀腺Ｃ細胞腫瘤的發生率，推測與Ｃ細胞的接受器有關。
髓質癌源自Ｃ細胞的變異，但在人類身上，藥物至今沒有明確會導致甲狀腺髓質癌的證據，小心起見，用藥前應了解家族內有沒有甲狀腺髓質癌的病史，有的話不要用。
另外有個比較特別的疾病是多發性內分泌腫瘤綜合症（MEN2），這個遺傳疾病有很高的甲狀腺髓質癌風險，因此也同樣屬於藥物的禁忌症。
甲狀腺癌可能會影響吞嚥，並在頸部發現腫塊，有時候腫瘤壓迫到控制聲帶的返喉神經，會造成聲音沙啞，這些都是臨床上應該注意的症狀。
如果擔心甲狀腺癌，最好的方式是定期追蹤甲狀腺超音波。此外，甲狀腺髓質癌Ｃ細胞會分泌降鈣素（calcitonin），可以抽血偵測。
每天注射的類腸泌素：Liraglutide
善纖達 Saxenda®
善纖達的外觀有點像一支比較粗的鋼筆，每支內含 18mg/3mL 的藥物。一開始是用最輕的劑量每天打 0.6mg，如果還可以接受的話隔週加量，變成每天打 1.2mg，就這樣逐步遞增直到第五週加到每天打 3.0mg，然後就維持下去。
第一次打針需要學一下操作，有的人可能想到要自己打針就覺得有點害怕，不過根據大部份打過針的個案回饋，其實都不太覺得痛，因為針其實滿細的，而且想瘦下來的意志克服了對打針的恐懼。
以目前（2024 年 1 月）台灣的現況，這支藥是唯一取得減重適應症的腸泌素。雖然專門治療肥胖症，但 BMI 要在 30 以上才算符合仿單的定義資格，如果有三高（高血壓、高血脂、糖尿病）也至少 BMI 要在 27 以上才滿足適應症。
減重門診使用生物電阻抗（大家喜歡說 InBody）的儀器測量 BMI 和肌肉體脂，雖然不是最精準的方法，但相對簡單快速。要再更準的話，可以做雙能量Ｘ光全身組成分析（DXA），肌肉、體脂、骨密度都能一起測量。
藥物降內臟脂肪的程度比降皮下脂肪多，這點滿不錯的，因為內臟脂肪和心血管疾病風險比較相關，很多減重門診的個案其實 BMI 沒那麼高，但體脂或內臟脂肪測起來偏高，這些人其實也是仿單核准適應症外使用。
藥物要使用多久呢？這個藥的臨床研究持續了 56 週，而且不光是用藥而已，還配合限制熱量飲食和運動諮詢，就很像減重門診模式。
在這樣的治療下，一年大約有 64% 的人體重下降了超過 5%，大約 33% 的人體重下降超過 10%。
所以真要給個治療時間的話，根據研究可以先大概估計在一年左右，預期效果是體重有機會下降 5-10%。
打到最高劑量每日 3mg 時，以目前平均每支價格落在 3300-4000 元之間來估計，一年光是這支藥的費用就高達 20-24 萬元。
但也不是所有人都要用滿一年。仿單有提到，如果以每日 3mg 治療了 3 個月，還沒有減輕 5% 的體重，就應該停藥。
我自己覺得，開這個藥比較不方便的是劑量的累加換算。醫院的門診是一週一週看的，所以通常藥物天數是 7 的整數倍，照標準一週一週劑量加上去的話：
- 第一週用了 0.6mg x 7 = 4.2mg
- 第二週用了 1.2mg x 7 = 8.4mg
- 第三週用了 1.8mg x 7 = 12.6mg
- 第四週用了 2.4mg x 7 = 16.8mg
- 第五週起每週 3mg x 7 = 21mg
藥一支含 18mg，怎麼算都沒辧法在回診那天剛剛好把藥用完，每次回診都有剩藥，有強迫型人格的醫師表示不舒服。
因為藥不便宜所以儘可能用完再開新的，再加上個案可能有時會忘記打針，所以開這個藥很像在做數學練習，確定這次帶回去的藥量足夠，下次回診又不至於剩超過一支。
胰妥善 Victoza®
胰妥善和善纖達的關係，就像阿妹和阿密特。本質一樣，包裝不同，出現的場合不同。
不像善纖達最高可用到每天 3mg，胰妥善每天最高劑量比較低，只有 1.8mg。
這支藥用於治療糖尿病，健保有給付，不過條件偏嚴格，要先用特定口服藥治療半年效果還是不理想，才能使用，畢竟是比較昂貴的藥材。
每週注射的類腸泌素：Dulaglutide
易週糖 Trulicity®
終於，每週只要打一次的糖尿病藥物出現了。
藥物的起始劑量是每週 0.75-1.5mg，視血糖狀況四週調藥一次，直到上限每週 4.5mg。忘記打的話只要確保下次打是間隔 3 天以上，就可以補打忘記的劑量。
高劑量注射要小心胰臟炎的風險。胰臟炎會讓上腹部比較深層的地方隱隱作痛，痛到想彎腰把自己捲起來那種。
能用這個藥來減重嗎？一樣屬於仿單核准適應症外使用的議題，應由醫師和個案討論決定。
每週注射的類腸泌素：Semaglutide
週纖達 Wegovy®
這是減重藥，因為伊隆馬斯克說他有在用而爆紅。仔細看他的推特，其實也有強調飲食控制，並不是打打藥就瘦了。
這個藥對不喜歡算數學的醫師友善多了，把不同劑量的藥從低至高做成五種包裝，每週都是打一支，一開始每週打 0.25mg，每隔一個月（四週）升一級，最高劑量是每週 2.4mg。
前面提到吃的類腸泌素瑞倍適，一顆是 14mg 而且要天天吃；同成份改成針劑，居然最高一週也才 2.4mg，可見口服要有效多不容易。
週纖達可說是升級版的善纖達，藥效變長，開藥變簡單，效果也更好。
配合低熱量飲食和運動，治療約一年後有一半左右的人可以減輕 15% 以上的體重。但台灣目前還打不到，再等等。
胰妥讚 Ozempic®
全台灣都超級難叫貨的一支藥，我們醫院的藥局已經缺很久了，和胰妥善是同一家公司出的，連名字唸起都來超像，應該是故意的。
感覺是胰妥善的進化版，從天天打變成只要每週一次，用於降血糖的劑量比減重輕。
治療糖尿病的是一開始每週打 0.25mg，每隔四週升一級，最高劑量是每週 1mg。
雖然和週纖達是同一種藥，但由於注射筆的刻度設計，要打到 1.7-2.4mg 的話這兩個劑量要另外想辦法轉出來 。
每週注射的雙效類腸泌素：Tirzepatide
Tirzepatide 最特別之處是複方，成份包含 GIP 和 GLP-1 這兩種腸泌素的類似物，研究看起來比過去的單方效果更好。
Zepbound®
這個藥新到連中文名字都還沒取。治療肥胖症的起始劑量是 2.5mg 每週一次，每隔四週增加 2.5mg，一路加到每週 15mg 為止。
研究顯示，治療 72 週後有超過一半的人都減去超過 20% 的體重。
減重手術依據方法不同，大約可減掉 30-35% 的體重，藥物已經逐漸追上減重手術的成效了。
猛健樂 Mounjaro®
看到中文就笑出來了，雖然我知道是音譯，但這名字取得也太像男性泌尿科的藥了吧，巨石強森對著你笑的畫面都浮出來了。
這個藥用來降血糖，不過給法和劑量調整都和減重版本的 Zepbound® 一樣。
從外觀風格分辨藥廠
這麼多的瘦瘦針，製造藥廠其實只有兩家：美國禮來和丹麥的諾和諾德。
禮來的強項是生物製劑，近年來在瘦瘦針市場搶下一席之地。易週糖、Zepbound®、猛健樂都是這家藥廠的產品，特色是有一個寬大的底座，便於注射時貼緊皮膚，而且立起來有點帥，像降落中的獵鷹 9 號火箭。
諾和諾德是老字號的胰島素製造大廠，胰島素一天可能要打好幾次，所以做得像筆可以插進口袋夾著，善纖達、胰妥善、胰妥讚都沿用類似的設計。
但一支只用一次的瘦瘦針其實隨身攜帶的需求不大，所以週纖達取消筆蓋造型了。
