脂肪肝過去很長一段時間沒有專門的藥。醫師能給的建議就是減重、運動、少喝酒。這件事最近兩年變了。
現在有兩款藥拿到了美國食品藥物管理局的核准，可以用來治療脂肪肝：resmetirom 和 semaglutide[1]。
但是適用的人比多數人想的窄很多。這兩款藥都只核准給「還沒有肝硬化、而且肝臟結疤已經到中度或重度」的人[1][3][6]。結疤還很輕的人不在裡面。已經肝硬化的人也不在裡面，而且到現在為止，肝硬化這個階段還是沒有任何治肝的核准藥物[1]。
還有一件事沒有變。不管有沒有吃藥，飲食和運動的調整都是基礎，而且要和藥物一起進行，不是二選一[1][2][6]。減重的幅度不一樣，能改善的東西也不一樣。只減一點點，能做到的就有限。
下面先講有藥可以治的到底是哪一種脂肪肝，再講減重要減多少才有用。接著講飲食和運動的具體做法、兩款藥各自怎麼運作和試驗結果如何。最後講醫師怎麼挑，以及目前還解決不了的問題。
有藥可以治的，是哪一種脂肪肝
先把名詞講清楚。
肝臟囤了太多脂肪，同時身體代謝也出了問題，這叫脂肪肝，正式名稱是代謝功能障礙相關脂肪肝病，英文縮寫 MASLD。
如果肝臟不只是囤脂肪，還開始發炎、肝細胞受傷，那就進了下一個階段，叫脂肪肝炎，英文縮寫 MASH。
發炎一直持續下去，肝臟會留下疤痕。疤痕的多寡分成五級，從 F0 排到 F4。F0 是完全沒有疤痕，F4 就是肝硬化。
兩款藥的核准範圍寫得很明確：還沒肝硬化的脂肪肝炎，疤痕程度在 F2 到 F3 這一段[1][3][6]。為什麼是這一段？因為臨床試驗收的就是這群人。
疤痕只有 F0 到 F1 的人，目前沒有藥物證據支持。已經是 F4 肝硬化的人，兩款藥都不在核准範圍內[3][6]。
這就是為什麼「早一點知道自己肝臟結疤到哪一級」在這個病上特別重要。等到變成肝硬化，能用的治肝藥物就沒有了[1]。而且疤痕的程度不是靠有沒有不舒服來判斷的，要靠檢查把高風險的人挑出來，這套流程後面會講[6]。
減重要減多少才有用
減重對脂肪肝有效，這件事沒有爭議。有爭議的是要減多少。
2025 年的全球共識把減重目標拆開來看，減多少對應改善什麼[2]。
| 減掉原本體重的 | 可以改善什麼 |
|---|---|
| 3% 到 5% 以上（體重本來就不重的人） | 肝臟裡的脂肪變少 |
| 5% 以上 | 肝臟脂肪堆積減少 |
| 7% 到 10% 以上 | 肝臟發炎減少，有機會讓脂肪肝炎緩解 |
| 10% 以上 | 肝臟的疤痕減少 |
這張表最該注意的是最後一列。要動到疤痕這種結構上的改變，需要的減重幅度明顯比單純減少肝臟脂肪高很多。
換算一下比較有感覺。體重 80 公斤的人，10% 就是 8 公斤。這通常不是短期節食能穩住的目標。
第一列也常被忽略。體重本來就在正常範圍的人，一樣可能有脂肪肝。這種人只要減 3% 到 5% 就能讓肝臟脂肪變少[2]。不要因為體重看起來還好，就覺得減重跟自己無關。
還有一個順序上的觀念要先建立。飲食和運動不是「藥沒效才拿出來用」的備案。共識講得很清楚：不管有沒有吃藥，這兩件事都要同時做[2][6]。
飲食和運動：實際要做什麼
地中海飲食的證據最一致
各種飲食法裡，地中海飲食在改善脂肪肝這件事上，證據最一致。它同時還能降低心血管風險[4]。
要多吃的是：水果、蔬菜、豆類、堅果、橄欖油、沒有加工過的雞鴨肉和魚，以及全穀類[4]。
要少吃或避開的是：超加工食品、飽和脂肪、含糖飲料、含果糖的加工食品，還有紅肉和加工肉品[4]。
總熱量的部分，低碳水化合物或低脂肪都可以，重點是總熱量要比消耗少[1]。
運動的好處不只來自變瘦
運動對脂肪肝的幫助，有一部分跟體重降不降無關。就算體重沒有明顯下降，運動量愈多，肝臟囤脂肪、留疤痕和長肝癌的風險就愈低[5]。
建議的運動量有兩種算法，選一種就好。中等強度的有氧運動，每週 150 到 300 分鐘；或是高強度的有氧運動，每週 75 到 150 分鐘[2][4]。兩種都要再加上阻力訓練[2][4]。
做不到這個量的人不用放棄。連 150 分鐘都達不到的活動量，一樣能讓肝功能指數和肝臟脂肪比原本好[4]。
另外，少坐一點、把睡眠和作息調回來，是近年愈來愈受重視的方向[5]。
酒能不能喝，看纖維化到哪一級
關於酒，建議不是一句「都不能喝」就結束。
肝臟沒有疤痕、或只有輕微疤痕的人，建議限制飲酒。已經有明顯疤痕的人，建議完全戒酒[4]。戒菸也在建議事項裡[4]。
另外，同時有的糖尿病、肥胖、高血壓和高血脂都要一起控制好。這是脂肪肝治療的一部分，不是附帶的事[1]。
Resmetirom：第一個專門治肝的藥
Resmetirom（商品名 Rezdiffra）是一種只在肝臟作用的藥。它打開肝臟裡的一個開關，正式名稱叫甲狀腺素受體 β[1]。開關打開之後，肝臟製造脂肪的量減少，同時燒掉脂肪的速度變快[1][3]。
它是第一個獲准用來治療脂肪肝炎的藥，對象是還沒肝硬化、疤痕在中度到重度的人[1]。
核准的文字裡明白寫著要「搭配飲食和運動」一起使用[7]。吃法是口服，每天一次，一次 80 毫克或 100 毫克，依體重決定[7]。實際要不要吃、吃多少，一律依醫師處方。
效果怎麼樣？在 MAESTRO-NASH 這個試驗裡，每 10 個吃藥的人大約有 3 個達到脂肪肝炎緩解，而且疤痕沒有變糟。吃安慰劑的那一組，10 個裡不到 1 個[8]。實際的數字是 29.9% 對 9.7%[8]。
疤痕本身有沒有改善？吃藥組是 25.9%，安慰劑組是 14.2%[8]。
常見的不良反應是腹瀉和噁心[8]。
誰適合吃？美國肝病研究學會的建議是先排除肝硬化，再看兩項檢查[9][6]。一項是量肝臟硬度的超音波檢查（VCTE），數值落在 8 到 20 kPa 之間。另一項是抽血算出來的纖維化指標（ELF），數值落在 9.2 到 11.3 之間[9][6]。
還有一件事目前做不到。醫師沒有辦法事先預測誰吃了會有反應。正在進行的第三期 MAESTRO 試驗，正在研究要用哪些抽血指標來決定什麼時候該停藥[1]。
Semaglutide：肝臟、心臟、腎臟一起顧
Semaglutide（司美格魯肽）是一種模仿腸道荷爾蒙的藥，這個荷爾蒙叫 GLP-1。實證中提到的商品名是 Wegovy。
它怎麼幫到肝臟？它會降低食慾、讓體重下降，同時減少流進肝臟的油脂和肝臟的發炎[1][10]。
它在 2025 年 8 月拿到美國食品藥物管理局的核准，用在還沒肝硬化、疤痕 F2 到 F3 的脂肪肝炎[7][10]。這個核准是有條件的，最後能不能定案，要看 ESSENCE 試驗的長期結果[7][10]。
用法是皮下注射，每週打一次，一次 2.4 毫克[10]。一樣，要不要用、怎麼用，依醫師處方和藥師指示。
ESSENCE 試驗的期中結果相當好。每 10 個用藥的人大約有 6 個達到脂肪肝炎緩解，而且疤痕沒有變糟；安慰劑組是 10 個裡大約 3 個[10]。實際的數字是 62.9% 對 34.3%[10]。
疤痕至少改善一級的比例是 36.8%，安慰劑組是 22.4%[10]。
這個藥受到重視還有另一個原因。除了顧到肝臟，這一類藥在長期的心血管和腎臟結果上也有實質好處，對同時有多種代謝問題的人特別合適[1]。
這一點在門診很有意義。多數脂肪肝炎的患者身上不只一個問題，肥胖、糖尿病和心血管風險常常一起出現。這類藥讓醫師有機會在肝病還沒那麼嚴重的階段，就一起處理這些問題[1]。
常見的不良反應是噁心、腹瀉、便祕和嘔吐，通常是輕微的，也會隨時間緩解[10]。
少見但要留意的風險包括：脫水引起的急性腎損傷、膽囊疾病、胰臟發炎、甲狀腺 C 細胞腫瘤、視網膜病變變嚴重，以及肌肉量流失[10]。用藥期間要追蹤什麼、出現哪些狀況要趕快回診，請跟開藥的醫師確認。
兩個藥怎麼選：先分級，再看有沒有其他毛病
2026 年更新的國際共識給了一套順序[6]。
第一步是用 FIB-4 做初步分級。這是一個用年齡和幾個抽血數字算出來的分數[6]。
第二步是用量肝臟硬度的超音波檢查，或是抽血算出來的纖維化指標，做進一步分級[6]。
符合條件的人可以考慮用藥。條件是還沒肝硬化，而且肝臟硬度落在 10 到 20 kPa，或纖維化指標落在 9.2 到 11.3 之間[6]。
兩個藥之間怎麼挑？共識建議看這個人的心臟代謝狀況，個別化決定[6]。
| 比較項目 | Resmetirom | Semaglutide |
|---|---|---|
| 作用在哪裡 | 只作用在肝臟 | 作用在全身 |
| 怎麼用 | 口服，每天一次 | 皮下注射，每週一次 |
| 脂肪肝炎緩解（對安慰劑） | 29.9% 對 9.7% | 62.9% 對 34.3% |
| 比較適合誰 | 腸胃受不了、或不能用 GLP-1 的人 | 同時有肥胖、心血管疾病或糖尿病的人 |
表格中間那一列有個陷阱。兩組數字來自不同的試驗，不能直接拿來比誰比較強。目前還沒有把這兩類藥放在同一個試驗裡直接對打的研究[1]。
還有一點很重要。兩款藥合併使用還沒有被研究過，目前不建議一開始就一起用[6]。而且不管用哪一款，飲食和運動的調整都要同時進行[6]。
減重手術，還有目前解決不了的問題
BMI 超過 35 的人，減重手術是選項之一。常見的兩種做法是胃繞道和袖狀胃切除，效果差不多[4][3]。
手術能改善什麼？肝臟脂肪堆積、脂肪肝炎和疤痕都會改善，同時還能降低心臟代謝方面的風險[4][3]。
藥物方面還有一些選項，目前還沒拿到脂肪肝炎的適應症，但已經有數據。Tirzepatide 這一類同時作用在兩種腸道荷爾蒙受體的藥，在第二期試驗裡顯示出保護肝臟的效果[1]。
數字很漂亮。用最高兩個劑量的人裡面，大約 8 成的人肝臟脂肪減少了七成以上[1]。超過 8 成 5 的人，肝臟的脂肪堆積完全消退[1]。不過第二期試驗的規模和追蹤時間都還不夠，不能拿來當第三期的結論。
最大的缺口還是在肝硬化。跟脂肪肝有關的肝硬化，目前沒有任何核准的治肝藥物[1]。
這個缺口讓「早一點發現」變得更有價值。在還有藥可以用的階段找到問題，比拖到後面再處理容易得多。
結論：脂肪肝有藥可以用了，但只在特定的疤痕範圍
- Resmetirom 和 semaglutide 已核准用在還沒肝硬化、肝臟疤痕 F2 到 F3 的脂肪肝炎。肝硬化階段目前仍然沒有治肝的核准藥物。
- 飲食和運動是所有階段的基礎，要和藥物一起做。減重 5% 以上肝臟脂肪變少，7% 到 10% 以上發炎減少，10% 以上才動得到疤痕。
- 選藥要先用 FIB-4 分級，再看肝臟硬度或纖維化指標，然後依身上其他毛病個別化決定。兩款藥合併使用還沒有被研究過，用藥一律依醫師處方，不可以自己開始、調整或停掉。
參考文獻
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