驗瘦體素能幫助減重嗎？肥胖是瘦體素阻抗，不是瘦體素不足

有些健檢的加購清單上，會多出一項「瘦體素（leptin）」。旁邊的說明寫著：驗了就知道，是不是荷爾蒙在害你瘦不下來。如果你是想減重的一般人，這管血大多可以不抽。

為什麼？因為胖的人，瘦體素幾乎都偏高，而不是偏低。瘦體素是脂肪細胞做出來的。身上的脂肪愈多，血裡的濃度就愈高。

研究人員拿肥胖的成人和體重正常的成人來比。肥胖那組，血清瘦體素平均 31.3 ng/mL。體重正常那組，平均 7.5 ng/mL。兩組相差四倍多。這個數值跟體脂肪百分比也綁得很緊，相關係數 0.85^[1]。相關係數最高是 1，0.85 表示兩者幾乎一起上、一起下。所以血還沒抽，答案大概就猜得到。它會偏高，而且體脂肪多高，它就跟著多高。

更麻煩的是，數字拿到手以後，接下來的每一步都不會因此改變。

目前找不到任何一個瘦體素濃度，能拿來決定下一步怎麼走。要不要開始用減重藥、要不要調劑量、要不要換方法，它都回答不了。也沒有研究發現，它能預先告訴你，誰對飲食、運動或藥物比較有反應。一個改變不了處置的數字，驗了只是多付一筆錢。

那誰才該驗？是另外一小群人。一種是很小就開始胖、胖得很嚴重的孩子，而且餓得不得了。另一種是身上脂肪組織明顯不見的脂肪失養症。這些病不常見，可是一旦認出來，就有專門的治療，該把檢查留給這些人。

瘦體素是脂肪組織回報存量的訊號

瘦體素是脂肪送給大腦的一份「存量報告」。脂肪細胞不只是堆能量的倉庫，它還會分泌荷爾蒙，算得上一個內分泌器官。瘦體素就是它分泌的一種蛋白質荷爾蒙。這種荷爾蒙跟著血液跑到腦部的下視丘，幫忙調節食慾和能量消耗。

它就像脂肪倉庫寫給大腦的信。信上寫著：「身上的能量，還存了多少」。脂肪多，寄出的信就多；脂肪少，信就少。

吃不夠、脂肪變少的時候，瘦體素會往下掉。下視丘收到「存量快見底」的消息。於是你會變得更餓，身體也把能量消耗調低，拚命把熱量留住。

這套系統很會應付挨餓，卻不太會應付吃太多。人類演化的漫長歲月裡，要命的一直是食物太少，不是太多。所以瘦體素一往下掉，身體的反應就像火災警鈴大響。瘦體素往上升，身體卻只像被輕輕提醒了一聲。

那瘦體素很高的人，為什麼沒有因此少吃一點？信確實寄出去了。收信的那一端怎麼反應，才決定結果。

肥胖者的瘦體素偏高，問題出在訊號沒有被聽進去

一般的肥胖，並不缺瘦體素。缺的是身體對它的反應。下視丘和其他該收到訊號的組織，都變遲鈍了。醫學上把這叫做「瘦體素阻抗」。

第二型糖尿病有胰島素阻抗，道理是同一類。荷爾蒙的量夠，甚至還偏多，可是接收的那一端反應變慢。結果身體的樣子，就像這個荷爾蒙不夠用^[1]。

換回信來說，就是信箱的投遞口卡住了。信寄得再多，屋裡的人還是讀不到。

信箱口是怎麼卡住的？原因不只一個。第一，受體後面負責傳話的訊號被壓住了。第二，瘦體素要進大腦，得先穿過一道把關的牆，叫血腦障壁，這段路被卡住。第三，下視丘本身在發炎。這幾個環節，目前都還沒有成熟的藥可以直接修好。出問題的是訊號接收和傳遞的那一段，不是荷爾蒙做得不夠。

這段機轉，直接決定了臨床上的兩件事。一，一般肥胖的人補瘦體素，不會有用。二，驗瘦體素，也不會讓醫師多知道什麼。

補充瘦體素對一般肥胖幾乎無效：1999 年劑量遞增試驗的結果

一般肥胖的人補瘦體素，效果很有限。照理說，如果胖是因為瘦體素不夠，補進去就該瘦下來。這件事，真的有人拿來試過。

1999 年，有一項隨機、雙盲、對照的劑量遞增試驗。研究人員找了 73 位肥胖成人，和 54 位體重正常的成人。受試者每天在皮下打一針重組人類瘦體素。「劑量遞增」的意思是，每組打的劑量從低排到高，看效果會不會跟著變大。肥胖組一路追蹤到第 24 週。

結果怎麼樣？不太理想。到第 24 週，打安慰劑的那組平均瘦了 1.3 公斤（標準差 4.9）。劑量最低的那組，平均瘦 0.7 公斤（標準差 5.4）。只有劑量最高的 0.30 mg/kg 那一組瘦得比較多。他們平均瘦了 7.1 公斤（標準差 8.5）^[2]。

標準差是什麼？它告訴你，同一組的人彼此差了多遠。這裡的標準差，比平均值還大。表示同一組裡，有人掉了十幾公斤，也有人反而變重。人跟人之間的差距，比組跟組之間還大得多。

想瘦到那個程度，得打到最高劑量。可是劑量愈高，打針部位的反應也愈多。

這樣的結果，撐不起「拿瘦體素治一般肥胖」這件事。它也從反方向證實了前面的機轉。信箱口已經卡住，再多塞幾封信進去，也幫不了多少。

瘦體素數值沒有可以對照的治療門檻

瘦體素驗出來是多少，接下來做的事都一樣，因為它沒有治療門檻。一項檢查值不值得做，最實在的問法是：結果不同，處置會不會跟著不同？血糖、血脂、甲狀腺功能要驗，是因為每一段數值，都對應一個清楚的下一步。

瘦體素沒有這張對照表。臨床上沒有驗證過的瘦體素治療門檻。沒有「低於多少就加藥，高於多少就換方法」這種切點。它也沒有可以拿來追蹤療效的目標值。誰對飲食調整、運動或減重藥比較有反應，它一樣預測不了。

這就像一支溫度計，量出幾度，接下來都做同一件事。這種溫度計，量不量都沒差。

舉個例子。一位 BMI 32，另一位 BMI 38，兩人驗出來都是偏高。兩人接下來該做的事一模一樣，也就是什麼都不用因此多做。

那減重的決定靠什麼？還是靠其他評估。要看體重和體脂的變化、腰圍、有沒有其他慢性病、血糖和血脂。也要看吃藥受不受得了、生活習慣怎麼樣。

減重之後瘦體素會下降，這與復胖有關，但還是不必檢驗

瘦下來以後，瘦體素會跟著掉，這也跟復胖有關。但這仍然不是去驗它的理由。很多人會在這裡想成「那就該驗」。其實體重成功降下來並撐住以後，瘦體素本來就會跟著脂肪一起減少。而且改變的不只是瘦體素。

研究人員觀察一群減重後守在較低體重的人，看身體怎麼應對。他們看到能量消耗變少了，很大一部分是因為骨骼肌做事變得更省力。交感神經也沒那麼興奮了。甲狀腺素和三碘甲狀腺素的濃度，一起往下掉。這些變化加在一起，會把體重往回推。

同一個研究裡，補一點低劑量的瘦體素，就能把這些適應扭轉回來^[8]。

這說明了為什麼守住體重比瘦下來還累，也說明復胖不代表你意志力不夠。但即使如此，還是不必驗。理由有三個：

• 減重後瘦體素下降，是可以預期的生理現象，測出來不會提供新資訊。
• 低劑量瘦體素補充，目前是研究生理機轉的工具，不是核准用於維持減重的治療。
• 臨床上判斷復胖風險與處理方式，靠的是體重軌跡、飲食與活動紀錄，以及藥物是否持續使用。它不靠一個荷爾蒙數值。

哪些人驗瘦體素真的有意義

值得驗瘦體素的，只有下面這幾種例外。它們有個共同點：一看表現，就不像單純的肥胖。

先天性瘦體素缺乏

這是一種很少見的病，只壞了一個基因。LEP 基因出了錯，身體幾乎做不出能用的瘦體素。拿信來比，就是從頭到尾沒有信寄出去。

最典型的樣子是：出生才幾個月，體重就開始往上衝。而且孩子餓得非常厲害，怎麼哄都哄不住。抽血一看，瘦體素低得不得了。

1999 年有一份報告，寫的是一名九歲的孩子。他接受重組瘦體素治療後，體重一路往下，減掉的主要是脂肪^[3]。補瘦體素真正有效的場合不多，這是其中一個，因為他缺的確實就是這個荷爾蒙。

瘦體素受體缺乏：驗瘦體素排除不了這個診斷

這一種，很多人會想反。LEPR 基因出錯，壞掉的是受體，不是荷爾蒙不夠。所以這些病人血裡的瘦體素並不低。拿信來比，信照常送到，壞的是信箱本身。你只數信有幾封，看不出信箱壞了沒有。

研究人員收了 300 位從小就胖得很嚴重、又餓得很厲害的人。研究結論寫得很清楚：驗血清瘦體素，排除不了先天性瘦體素受體缺乏。只要是嚴重肥胖加上食慾亢進，又沒有發展遲緩或特殊外觀，都該想到這個病。

這種病有多常見？同一個研究估計，在從小就嚴重肥胖、又明顯食慾亢進的人裡，受體缺乏大約占百分之一到五^[4]。算成 100 個人，大約是 1 到 5 個。

要確診，靠的是基因檢測，不是瘦體素數字。治療方向也不一樣。受體根本收不到訊號，補瘦體素當然沒用。目前核准用在 LEPR 缺乏所造成肥胖的藥，叫 setmelanotide^[10]。它作用的地方在更下游，叫黑皮質素路徑。

脂肪失養症

脂肪失養症，是一群全身或局部脂肪組織不見的病。做瘦體素的脂肪本身就不夠，所以這些病人的瘦體素才是真的偏低。他們也常合併嚴重的胰島素阻抗、高三酸甘油酯血症和脂肪肝。

有一項研究找了九位女性病人，她們的血清瘦體素都低於 4 ng/mL。補了重組人類瘦體素以後，血糖控制變好，三酸甘油酯也降下來了^[5]。

那能不能靠驗瘦體素來診斷？不能，診斷還是看臨床表現。好幾個學會一起訂的實務指引說，脂肪失養症的診斷主要看三樣：病史、脂肪分佈的理學檢查，還有體態評估。瘦體素濃度不能單獨當診斷標準^[6]。數值低，可以支持診斷；數值正常，也不能拿來排除。

能量不足造成的下視丘性無月經

有些女性長期吃不夠、體脂太低，或運動量很大，月經會停掉。這時瘦體素確實偏低，因為身上的能量存量真的不夠。

研究人員找了八位下視丘性無月經的女性，給她們打重組人類瘦體素。結果三位恢復了有排卵的月經週期。另外兩位出現排卵前的濾泡發育，以及撤退性出血。游離三碘甲狀腺素、游離甲狀腺素、類胰島素生長因子一這些指標，也都往上升^[7]。

不過，這還停在研究階段。真正的處理，是把熱量吃回足夠的量，並把運動量調下來。

metreleptin 是罕見疾病的替代療法，不是減重藥

metreleptin 是給罕見疾病用的藥，不是拿來減重的。它是一種瘦體素類似物。核准的用途，是配合飲食控制，治療全身性脂肪失養症病人因為缺瘦體素而引起的併發症。一般肥胖要減重，它不在核准範圍內。

這個藥還掛著黑框警示，那是藥品標示上最高等級的警語。已知的風險之一，是身體會長出抗體，把藥的作用抵銷掉。這可能引起嚴重感染，或讓代謝控制變差。在脂肪失養症的用藥計畫裡，也出現過 T 細胞淋巴瘤的病例。因為有這些風險，它只能透過一套風險評估與管控計畫取得^[9]。

要不要用、用了怎麼監測，都得由熟悉這類罕見疾病的專科醫師評估後決定。在一般的體重管理門診，它不會是選項之一。

體重卡住時，真正該檢查與處理的是什麼

體重卡住時，該查的，是結果會改變處置的那些項目。把瘦體素從清單上劃掉，剩下的評估才是重頭戲。體重怎麼都降不下來，或明顯停住時，通常會從下面幾個方向找原因。

• 可能讓體重上升的疾病與用藥：例如甲狀腺功能低下、庫欣氏症候群等內分泌疾病。部分抗精神病藥、類固醇、某些抗癲癇與抗憂鬱藥物，也可能讓體重上升。這些多半有其他伴隨表現，由醫師依症狀決定要不要檢查。
• 睡眠：睡眠不足，以及沒有被診斷出來的阻塞型睡眠呼吸中止，會同時影響食慾調節與活動量。打鼾合併白天嗜睡，可以提出來和醫師討論。
• 共病與代謝指標：血糖、糖化血色素、血脂、肝功能與腰圍。這些數值會直接影響治療目標與藥物選擇。
• 吃與動的實際紀錄：連續記錄幾天的飲食與活動，通常比任何一項血液檢查，更能看出停滯的原因。
• 治療是否已經用到位：既有的減重藥物，是否已達合適、可耐受的劑量，是否規律使用；以及是否符合減重手術的評估條件。這些都要由醫師判斷，不要自己增減或停用任何藥物。

這幾項都有一個共同點：每一種結果，都會把你帶到不同的下一步。瘦體素檢查缺的，就是這一點。

結論：肥胖是瘦體素訊號接收不良，測量濃度不會改變治療

• 常見肥胖的血中瘦體素本來就偏高，而且和體脂肪成正比，檢驗結果可以事先預期。它也沒有經過驗證的治療門檻或追蹤目標值可以對照。
• 在一般肥胖的隨機試驗中，補充瘦體素效果有限，個別差異極大。這顯示問題出在訊號傳遞的下游，不是荷爾蒙的量。
• 只有極早發的嚴重肥胖合併食慾亢進、脂肪失養症，或能量不足相關的無月經，才考慮檢查。其中瘦體素受體缺乏無法靠檢驗排除，需要基因檢測。

參考文獻

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4. Farooqi IS, Wangensteen T, Collins S, et al. Clinical and molecular genetic spectrum of congenital deficiency of the leptin receptor. N Engl J Med. 2007;356(3):237-247. doi:10.1056/NEJMoa063988
5. Oral EA, Simha V, Ruiz E, et al. Leptin-replacement therapy for lipodystrophy. N Engl J Med. 2002;346(8):570-578. doi:10.1056/NEJMoa012437
6. Brown RJ, Araujo-Vilar D, Cheung PT, et al. The diagnosis and management of lipodystrophy syndromes: a multi-society practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(12):4500-4511. doi:10.1210/jc.2016-2466
7. Welt CK, Chan JL, Bullen J, et al. Recombinant human leptin in women with hypothalamic amenorrhea. N Engl J Med. 2004;351(10):987-997. doi:10.1056/NEJMoa040388
8. Rosenbaum M, Goldsmith R, Bloomfield D, et al. Low-dose leptin reverses skeletal muscle, autonomic, and neuroendocrine adaptations to maintenance of reduced weight. J Clin Invest. 2005;115(12):3579-3586. doi:10.1172/JCI25977
9. MYALEPT (metreleptin) for injection, for subcutaneous use. US Prescribing Information. Silver Spring, MD: US Food and Drug Administration. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2015/125390s010lbl.pdf
10. US Food and Drug Administration. FDA approves first treatment for weight management for people with certain rare genetic conditions. November 25, 2020. https://www.fda.gov/drugs/news-events-human-drugs/fda-approves-first-treatment-weight-management-people-certain-rare-genetic-conditions