ACLS megacode 流程考題重點

黃柏誠

Megacode 是急救模擬考。重點有三個：

  1. 有脈搏嗎？（要壓胸嗎？）
  2. 要電擊嗎？
    • 去顫電擊：死人，無脈搏的 VT 和 VF
    • 同步整流：活人，不穩定的心搏過速
      • 不穩定 = 灌流不足
        • 低血壓
        • 意識變差
        • 休克
        • 缺血性胸痛
        • 心衰竭
  3. 給什麼藥？

Megacode 考壓胸、電擊、急救藥

反射動作

  • 出現 PEA/Asystole：立即 CPR
  • 連續技
    • 出現 pVT/VF：立即去顫
    • 去顫後：立即 CPR 5 循環
    • CPR 5 循環後：立即檢查脈搏和 EKG
  • EKG 改變：立即檢查脈搏

壓胸

  • 沒脈搏才要壓胸
  • 壓胸佔急救時間的比例（CCF）最好在 80% 以上，別因給藥而中斷壓胸
  • 腦缺氧 5 分鐘就會開始壞死
  • 檢查頸動脈脈搏
    • 考試開始時先檢查
    • CPR 每 5 循環檢查一次
    • EKG 有變化時再次檢查
  • 未插管時
    • 壓 30 下吹 2 口氣
    • 2 分鐘內要做 5 次循環
  • 有插管時
    • 每分鐘壓 100-120 下
    • 每 6 秒給一口氣
    • 各做各的不用配合

電擊有兩種

  • 死人（無脈搏）：去顫
    • 只能用在 pVT 和 VF，沒別的
    • VF 一定無脈搏
    • 雙向電擊器 200 J（120 – 200 J）
    • 單向電擊器 360 J
  • 活人（有脈搏），快且不穩定：同步整流
  • 抓到 QRS 的 R 波頂點後，立即放電
  • EKG 分四種，可以記起始能量各差 50 J：
    1. 規則 + 窄 QRS：50 – 100 J
      • 如 PSVT，AF（心房撲動）
    2. 規則 + 寬 QRS（≧ 0.12 秒）：100 J
      • 如 monomorphic VT
    3. 不規則 + 窄 QRS：120 – 200 J
      • 留意發生太久的 Af（心房顫動）或 AF（心房撲動）不能貿然用 Amiodarone 或電擊，以免血栓跑向腦部
    4. 不規則 + 寬 QRS：200 J（這時用去顫操作，因為抓不太到 QRS）
      • 如 Torsades，可以給 MgSO4
      • polymorphic VT

死人流程的急救藥

  • 無脈搏（死人流程）的藥物都用快速注射
    • 不可去顫
      • 只能選 Epinephrine 1mg，再用 20ml N/S 沖
      • 間隔 3-5 mins 給一次，無上限
      • 讓血管收縮，增加冠狀動脈血流
    • 可去顫
      • Epinephrine 1mg 首選
      • Amiodarone（300mg → 減半）
        • 阻斷鈉鉀鈣通道與 α β 受器，讓心臟冷靜下來
        • 救回後維持劑量：
          前 6 小時 1 mg/min → 後 18 小時 0.5 mg/min
        • 副作用：QT 延長
        • 24 小時累積劑量上限：2.2g
        • 會抑制肝臟酵素 Cytochrome P450
      • Lidocaine（1.5mg/kg → 減半）

活人流程的急救藥

  • 有脈搏（活人），心跳快
    • Adenosine（6mg → 12mg）
      • 可阻斷電氣傳導，尤其 AV node
      • 半衰期短，要快速推注
      • 只能用在規則心律（不規則心律，用了會變 VF）
      • 只要規則，穩不穩定都可用
      • 禁忌症：氣喘
      • 併用 dipyridamole 或 carbamazepine 時，改成 3mg
      • 診斷應用：
        • 打完後心律變正常，是 AV node 的問題（AV nodal reentry tachycardia，AVNRT）
        • 打完後心跳變慢但仍心律不整，像 AF 或 Af，且心跳變慢也比較看得出波形
    • Amiodarone
      • 150mg 用滴的
      • 矯正後再給維持劑量：
        前 6 小時 1 mg/min → 後 18 小時 0.5 mg/min
    • β blocker
      • 限窄 QRS
      • 禁忌症：
        • 氣喘
        • 心跳過緩
        • 低血壓
        • 心因性休克
        • 第二級以上 AV block
    • CCB
      • 限窄 QRS
      • non-DHP 才能降心跳：
        • Verapamil（5mg IVP）
        • Diltiazem（20mg IVP）
  • 有脈搏（活人），心跳慢且不穩定：
    • Atropine 1mg 最多 3 次
      • 抑制迷走神經（CN 10）對心臟的抑制，解開心臟的封印
      • 換心後此藥物效，因為新的心臟和迷走神經未相連
      • 寬 QRS 無效
      • 只給 0.5mg 反而會讓心跳更慢
    • 寬 QRS 首選：TCP（經皮心臟節律器）
      • 禁忌症：嚴重低體溫
    • Epinephrine（2~10 μg/min）（記法：餓依林需要腎上腺素）
    • Dopamine（5~20 μg/kg/min）（記法：我愛你會增加多巴胺）

藥物比較

  • 要看體重：
    • Lidocaine（pVT/VF）1.5mg/kg → 0.75mg/kg
    • Dopamine（bradycardia）5~20 μg/kg/min
  • PEA/Asystole 唯一選擇：
    • Epinephrine
  • 心律限制：
    • Adenosine 限規則心律
    • Amiodarone 小心血栓（Af 48 小時以上不行）
    • Atropine 限窄 QRS；2°2 和 3° AV block 不用
    • β blocker 限窄 QRS
    • CCB 限窄 QRS
  • Amiodarone 起始劑量
    • 300mg（pVT/VF）
    • 150mg（tachycardia ）
  • Epinephrine 劑量
    • 1mg（pVT/VF）
    • 1mg（PEA/Asystole）
    • 2~10 μg/min（bradycardia）

找到 5H5T，並排除

  • 很常放在 PEA/Asystole 的死人流程考
  • 口試不考單字口訣，是考鑑別診斷
  • 從病史和檢查找線索：
    • 看生命徵象
      • Hypoxia（測 SpO2）
        • 心跳慢
      • Hypovolemia（測血壓）
        • 心跳快，窄 QRS
      • Hypothermia（測體溫）
    • 抽血心電圖
      • Hyper/hypokalemia（驗鉀離子）
        • 高血鉀處置：
          • sodium bicarbonate
          • glucose + insulin
          • calcium gluconate
          • albuterol
        • 有些利尿劑會導致低血鉀
        • 低血鉀 EKG：
          • 明顯 U 波
          • prolonged QT
          • 小 T 波
          • ST depression
        • 高血鉀 EKG：
          • 高 T 波
          • prolonged PR
          • 平 P 波
          • 寬 QRS
          • 更嚴重變正弦波
      • Hydrogen（抽 gas 測酸鹼值）
        • 代謝酸中毒：糖尿病、腎衰竭
        • 酸中毒 EKG：QRS 變小
      • Toxin（要知道驗什麼毒藥物）
        • EKG：常有 prolonged QT
    • 檢查心臟
      • Tamponade cardiac
        • 頸靜脈怒張
      • Thrombosis coronary
        • 盜汗、皮膚濕冷
    • 檢查肺臟
      • Thrombosis pulmonary
        • 發紺、咳血、頸靜脈怒張、窄 QRS、DVT 病史
      • Tension pneumothorax
        • 呼吸音消失、氣管偏移

EKG 判讀與處置

VF

  • VF 特徵：亂，心臟的垂死掙扎
  • 脈搏：一定沒有
  • 處置：去顫流程
    • 雙向 200 J
    • Epinephrine 1mg
    • Amiodarone 300mg
    • Lidocaine 1.5mg/kg
  • VF 變得很微弱時，會滿像 asystole。如果難以判斷，就當作 VF 處置

VT (monomorphic)

  • 單形 VT 特徵：大而快的 QRS 波、規則
  • 無脈搏：去顫流程
  • 脈搏快：
    • 不穩定：同步整流（100 J），或 Amiodarone 150mg IVD
    • 穩定：首選 Adenosine 6mg → 12mg
      • β blocker 不能用（窄 QRS 才行）
      • CCB 不能用（窄 QRS 才行）

VT (polymorphic)

  • 多形 VT 特徵：大而快的 QRS 波、不規則
  • 無脈搏：去顫流程
  • 脈搏快：
    • 不穩定：去顫（200 J）
    • 穩定：
      • 首選 Amiodarone 150mg
      • 為什麼不用 Adenosine？
        • 不規則
      • Torsades 還可以給 MgSO4

SVT

  • SVT 特徵：P 波和 T 波融合，快而規則
  • 無脈搏：PEA 流程（這時不叫 SVT，而是 PEA）
  • 脈搏快：
    • 不穩定：同步整流（50 J）
    • 穩定：首選 Adenosine 6mg → 12mg

AF

  • AF 心房撲動特徵：鋸齒狀 P 波。可能規則或不規則。P 波往往比 QRS 多
    • 無脈搏：PEA 流程（這時不叫 AF，而是 PEA）
    • 脈搏快：
      • 不穩定：同步整流
        • 規則（50 J）
        • 不規則
          • 剛發生可整流（120 – 200 J）
          • 發生太久怕打出血栓，先降速
      • 穩定：首選 Adenosine 6mg → 12mg

Af

  • Af 心房顫動特徵：找不到 P 波（心房無效收縮）
    • 無脈搏：PEA 流程（這時不叫 Af，而是 PEA）
    • 脈搏快：
      • 不穩定：
        • 剛發生時可以同步整流（120 – 200 J）
        • 發生 48 小時就不整流了，會打出血栓
      • 穩定：β blocker、CCB 降速
        • 為什麼不用 Adenosine？因為不規則
        • 為什麼不用 Amiodarone？ 因為怕打出血栓

Sinus tachycardia

  • Sinus tachycardia 特徵：規律的 P 之後跟著 QRS，且 PR < 0.2 秒
  • 無脈搏：PEA 流程（這時不叫 sinus tachycardia，而是 PEA）
  • 脈搏快：
    • 不穩定：同步整流（50 J）
    • 穩定：思考心臟之外的問題（甲狀腺亢進、發燒、脫水）

Sinus bradycardia

  • Sinus bradycardia 特徵：規律的 P 之後跟著 QRS，且 PR < 0.2 秒
  • 無脈搏：PEA 流程（這時不叫 sinus bradycardia，而是 PEA）
  • 脈搏慢：
    • 不穩定：
      • Atropine（若為窄 QRS）
      • TCP
      • Epinephrine 2~10 μg/min
      • Dopamine 5~20 μg/kg/min
    • 穩定：觀察

3° AV block (各跳各的)

  • 第三度（完全阻滯）特徵：
    • P 和 QRS 之間找不到規律
    • 心房管不到心室，彼此各跳各的
    • 心房通常稍快，造成 P 比 QRS 多個
    • 監視器心音節奏是規則的，因為 QRS 仍規律
  • 無脈搏：PEA 流程（這時不叫 AV block，而是 PEA）
  • 脈搏慢：
    • 不穩定：
      • TCP
      • Epinephrine 2~10 μg/min
      • Dopamine 5~20 μg/kg/min
      • Atropine 效果不佳，不建議
    • 穩定：觀察（不太會這樣考，因為是最嚴重的 AV block）

2°2 AV block (不告而別)

  • 二度二特徵：
    • 正常的都很正常，P 波之後都跟著 QRS
    • 有幾個 QRS 隨機消失了
  • 同義詞：Mobitz II，Hay
  • 無脈搏：PEA 流程（這時不叫 AV block，而是 PEA）
  • 脈搏慢：
    • 不穩定：
      • TCP
      • Epinephrine 2~10 μg/min
      • Dopamine 5~20 μg/kg/min
      • Atropine 效果不佳，不建議
    • 穩定：觀察

2°1 AV block (漸行漸遠)

  • 二度一特徵：P 後面 QRS 慢慢拉遠
  • 同義詞：Mobitz I，Wenckebach
  • 無脈搏：PEA 流程（這時不叫 AV block，而是 PEA）
  • 脈搏慢：
    • 不穩定：
      • Atropine（若為窄 QRS）
      • TCP
      • Epinephrine 2~10 μg/min
      • Dopamine 5~20 μg/kg/min
    • 穩定：觀察

1° AV block

  • 一度特徵：PR＞0.2 秒（5 小格）
  • 無脈搏：PEA 流程（這時不叫 AV block，而是 PEA）
  • 脈搏慢：
    • 不穩定：
      • Atropine（若為窄 QRS）
      • TCP
      • Epinephrine 2~10 μg/min
      • Dopamine 5~20 μg/kg/min
    • 穩定：觀察

心搏過速流程

  • 決策關鍵
    • 穩定嗎？（找灌流不足的線索。不穩定才考慮整流）
    • 規則嗎？（規則就適用 Adenosine）
    • QRS 寬窄？（影響整流能量；窄的才能用 βB 或 CCB）
  • 竇性心搏過速，重要的是找原因，而非減緩心律

心搏過緩流程

  • 定義 < 60 bpm；有症狀通常 < 50 bpm
  • 不穩定再治療（低壓、意識差、休克、缺血性胸痛、心衰竭）
  • 留意 2T2H（心肌梗塞、毒藥物、缺氧、高鉀）

BLS

  • 生存之鏈第六環：復原
  • 急救前：先確定現場環境安全
  • 壓胸
    • 高品質胸部按壓速度：100-120 次/分鐘（壓太快會深度不足）
    • 高品質胸部按壓：深度 5-6 公分
    • 心臟按摩的心輸出量，為正常時的：25-33%
    • 壓胸多久後檢查脈搏：5 個循環（2 分鐘）
    • 檢查脈搏時停止壓胸（不然無法判斷真有脈搏）
  • 吹氣
    • 施救者吹氣氧濃度：17%
    • CPR 壓胸吹氣比：30 比 2
    • 插管後吹氣速度：每 6 秒一口氣（獨立於壓胸）
    • 有脈搏但無呼吸：每 6 秒一口氣，每 2 分鐘檢查脈搏
  • 品質
    • 專業人員檢查脈搏時間不應該超過：10 秒
    • PETCO2 品質不良：< 10 mmHg
    • 高品質 CPR 之動脈內舒張壓：≧ 20 mmHg
  • 先急救再求救：兒童、溺水、中毒、創傷
  • 兒童心跳停止主因：呼吸道阻塞

AED

  • 電擊板擺位：右心房 – 心尖
  • 第一步：打開電源
  • 電擊完下一步：繼續 CPR 5 循環（AED 自動倒數 2 分鐘）
  • 病人在你面前心臟停止，最重要的急救：早期電擊去顫（多為 VF）
    • 只壓胸無法治療 VF
    • 早期電擊指倒地後，多久內電擊去顫：5 分鐘
    • VF 後若沒有 CPR 和去顫電擊，每分鐘存活率下降：7-10%
    • VF 後若有 CPR 但無去顫電擊，每分鐘存活率下降：3-4%

呼吸道異物

  • 呼吸道異物阻塞，且有意識：咳嗽、拍背、哈姆立克
  • 呼吸道異物阻塞，且意識喪失：開始 CPR
  • 壓胸比壓腹，更能有效排出異物
  • 吹氣後胸部不動，下一步：再次打開呼吸道，吹第二口氣

呼吸道

  • 鼻導管或 simple mask 給氧濃度：20% + 4% x 流速
  • 壓 BVM（袋瓣罩）提供的潮氣容積：500-600 ml
  • 插管時暫停壓胸上限：10 秒
  • 抽吸時間上限：10 秒
  • 氣管內管深度：19-23 cm（對齊門牙）
  • 可從氣管內管給的藥：NAVEL
    • Naloxone
    • Atropine Amiodarone Adenosine
    • Vasopressin 已不用在 ACLS
    • Epinephrine
    • Lidocaine
  • 氣管給藥劑量：IV 的 2.5 倍（泡 10ml）
  • 大人吹氣速度：10 次/min
  • 兒童吹氣速度：20 次/min
  • 鼻咽呼吸道
    • 長度：鼻孔至耳垂
    • 禁忌症：顱底骨折
  • 口咽呼吸道
    • 清醒病人不適用，因為會引發嘔吐及咳嗽反射
    • 長度：嘴角至耳垂
  • 確認是否正確插管：食道偵測儀
    • 食道內塌陷
    • 氣管內膨脹
  • 懷疑頸椎受傷，如何打開呼吸道：下顎推擠法（jaw thrust）

急性冠心症

  • 嚴重胸痛的鑑別診斷
    • 急性心肌梗塞
    • 急性心包填塞
    • 主動脈剝離
    • 急性肺栓塞
    • 氣胸
  • ACS 最重要的事：再灌注（打通血管）
    • PCI（台灣主流治療）
    • 血栓溶解劑 tPA
      • 約 50% 的人有效
      • 包含：
        • alteplase
        • retaplase
        • tenecteplase
  • ACS 時不能用 NSAIDs，是因為會造成：
    • 體液（鈉）滯留
    • 死亡率增加
    • 再度阻塞
    • 高血壓
    • 心衰竭
    • 心肌破裂
  • 心肌梗塞常造成的心律不整：VF
  • 不能給血栓溶解劑：
    • 不穩定心絞痛
    • NSTEMI
  • 一開始給 MONA
    • Morphine（注射）：2 – 4 mg。留意低血壓
    • Oxygen 給氧條件：
      • 缺氧（SpO2 90% 以下），或血氧未知
      • 喘
      • 心衰竭
    • NTG（舌下）：
      • 收縮壓至少大於 90mmHg
      • 對預後幫助有限
      • 用 NTG 會改善，未必就是 ACS
      • 改用注射 NTG 的適應症：
        • 舌下片無法緩解胸痛
        • 合併肺水腫
        • 合併高血壓
      • 禁忌症：
        • 和 PDE inhibitor（如威而剛）併用
        • 右心室梗塞（用藥使 preload 下降，讓血送不出右心）
        • 收縮壓 < 90mmHg（用藥會使 afterload 下降，血壓更低）
    • Aspirin（口服）：162 – 325 mg。可降低死亡率
      • 禁忌症：
        • 過敏
        • 近期消化道出血
  • 爭取時間（從到院起算）：
    • 做完心電圖：10 分鐘內
    • 給血栓溶解劑 tPA：30 分鐘內
    • 打通血管（PCI）：90 分鐘內
  • STEMI 的唯一診斷方法：12-lead EKG
  • 讓心跳降慢一點，減低耗氧
  • II / III / aVF 發現梗塞
    • 可能是下壁梗塞，也可能是右心梗塞
    • 鑑別：加做右側 EKG，此時 V4 有狀況表示右心梗塞

急性腦中風

  • CPSS 辛辛那提到院前中風量表
    • 表情（F）
    • 手臂（A）
    • 語言（S）
    • 時間（T）
  • 缺血性中風，比出血性中風常見
  • 鑑別缺血性或出血性中風：不顯影 CT
  • 腦中風打血栓溶解劑
    • 至少要 18 歲
    • 症狀出現小於 3 小時（但可有條件放寬至 4.5 小時）
    • 梗塞性中風
    • 打完後量血壓頻率
      • 最初 2 小時，每 15 分鐘
      • 接著 6 小時，每 30 分鐘
      • 接著 16 小時，每 60 分鐘
  • 血栓溶解劑的禁忌症
    • 過去 3 個月內，頭部外傷或中風
    • 腦出血病史
    • 過去 7 天內，動脈穿刺且無法加壓
    • 收縮壓大於 185 mmHg
    • 舒張壓大於 110 mmHg
    • 現在正在出血
    • 有出血傾向
      • 血小板 < 10 萬
      • 近 48 小時用 heparin 且 PTT 上升
      • INR > 1.3
    • 血糖小於 50 mg/dL
    • CT 顯示多處梗塞
  • 用完 rtPA 後，多久不能用抗凝血劑或抗血小板劑：24 小時
  • 不能打 rtPA，且確定沒有出血時，可以用：aspirin
  • 機械取栓術的時限：症狀出現 24 小時內
  • 爭取時間（從到院起算）：
    • 評估並開立 CT：10 分鐘內
    • 完整神經學評估，與做完 CT：25 分鐘內
    • 看完 CT：45 分鐘內
    • 開始打 rtPA：45-60 分鐘
  • 維持血氧 94% 以上
  • 中風照護的 8Ds：
    • Detection：快速辨識症狀
    • Dispatch：911 派遣
    • Delivery：運送
    • Door：送至有處理能力中心
    • Data：快速檢傷評估與處置
    • Decision：決定治療
    • Drug：血栓溶解劑、機械取栓
    • Disposition：送加護病房

心臟停止後照護

  • 初步穩定階段
    • 及早插管
    • 呼吸 10 次/min（避免過度換氣）
    • 血氧 SpO2 92-98%
    • 動脈二氧化碳 PaCO2 35-45 mmHg
    • 監測連續波形二氧化碳濃度
    • 收縮壓 SBP > 90 mmHg
    • 平均動脈壓 MAP （不是舒張壓）> 65 mmHg
  • SBP < 90mmHg 時的處理
    • N/S 1-2 L
    • Epinephrine（2~10 μg/min）
    • Dopamine（5~20 μg/kg/min）
    • Norepinephrine（0.1~0.5 μg/kg/min）
  • 目標體溫管理（TTM）
    • 唯一適應症：昏迷（無法遵從指令）
    • 可以保護腦部，改善神經癒後
    • 32-36 °C
    • 維持 24 小時
    • 監測核心體溫（食道、直腸、膀胱）腋下
  • 緊急心臟介入治療（PCI）
    • STEMI
    • 不穩定心因性休克
    • 需要機械式循環輔助
    • 正在 TTM 也可以做

ACLS 系統性評估

評估 BLS → ABCDE → SAMPLE（叫叫 CABD 是民眾版）

確認現場安全之後：

BLS 評估

  • 叫病人
  • 叫救援與取得 AED
  • 檢查呼吸、脈搏：10 秒完成
  • 接去顫器

初級評估 ABCDE

  • 氣道（Airway）：確保暢通，考慮進階呼吸道
  • 呼吸（Breathing）：給氧，自主呼吸，或每 6 秒一口氣
  • 循環（Circulation）：心電圖、靜脈留置針、藥物、評估灌流（血壓、心跳）
  • 失能（Disability）：神經學評估 AVPU
    • 清醒（Alert）
    • 聲音反應（Voice）
    • 對疼痛反應（Painful）
    • 無反應（Unresponsive）
  • 暴露（Exposure）：除去衣物，評估外傷、出血、燙傷、醫療手環

次級評估 SAMPLE

  • 症狀徵候（Sings & symptoms）
  • 過敏（Allergies）
  • 藥物（Medications）
  • 病史（Past medical history）
  • 前一餐（Last oral intake）
  • 相關事件（Events）

常考數字整理

附錄

AHA 的課前預習影片和考題

中華急救教育推廣協會 ACLS 練習題

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