脂蛋白 a 比壞膽固醇更有害
不少人知道壞膽固醇 ( LDL ) 對心血管的害處。
但壞膽固醇還有一個兄弟，叫做脂蛋白 a ( Lp(a), Lipoprotein a )，他比壞膽固醇還難應付。
脂蛋白 a 是更黏、更難清除的進化版壞膽固醇，會增加全身血管狹窄、硬化、阻塞的風險。
脂蛋白 a 像長尾巴的壞膽固醇
脂蛋白 a 的結構，像是壞膽固醇長出一條尾巴。
這條尾巴叫做 Apo(a)，多了這條尾巴，讓脂蛋白 a 更容易黏住血管壁，也變得更容易形成硬化斑塊。
脂蛋白 a 無法用飲食運動改善
與生俱來的基因，決定脂蛋白 a 的高低。
後天再怎麼努力運動、努力控制飲食，都不會影響脂蛋白 a 的濃度。
脂蛋白 a 沒有理想的藥物治療
不像壞膽固醇可以用很多藥物控制，脂蛋白 a 目前並沒有理想的藥物治療。
所以脂蛋白 a 高，就只能接受自己會有比較高的心血管風險。
脂蛋白 a 過了 5 歲就不太會變
如果小時候的脂蛋白 a 就很高，那這輩子註定會一直高下去。
聽起來超宿命論的，做什麼都沒用。
扣掉年齡、性別、種族、家族性高膽固醇血症這種無法改變的，其他會影響脂蛋白 a 的因素是肝腎疾病。
肝臟腎臟疾病與脂蛋白 a
因為脂蛋白 a 是在肝臟產生的，所以慢性肝臟疾病會讓脂蛋白 a 做不出來，導致濃度下降。
非酒精性脂肪肝 ( NAFLD ) 越嚴重，脂蛋白 a 的濃度也會越低。
慢性腎臟病會增加脂蛋白 a 的濃度。
至少要驗一次脂蛋白 a
- 美國心臟病學會 ACC / 美國心臟協會 AHA 建議：
- 當 Lp(a) ≥ 50 mg/dL 時，應視為增加動脈粥狀硬化性心血管疾病（ASCVD）風險的因素
- 建議在高風險族群中，進行一次性脂蛋白 a 測量
- 歐洲心臟學會 ESC / EAS 聯合血脂異常指南 2022 年共識：建議每個人一生至少測量一次脂蛋白 a
- 加拿大心血管學會 CCS 2021 年指南：建議脂蛋白 a 應納入初次血脂篩檢的一部分
脂蛋白 a 的標準值
- 當 Lp(a) < 30 mg/dL 時，心血管比較安全，不受影響
- 當 Lp(a) ≥ 50 mg/dL 時，心血管疾病風險會上升
脂蛋白 a 會造成動脈硬化
脂蛋白 a 就像有強力膠的壞膽固醇，會滲透並卡在動脈的血管內壁。
此外，脂蛋白 a 卡在血管內皮時，會釋放一些發炎訊號，引誘免疫系統的攻擊。
這造成了一個惡性循環，讓脂蛋白 a 越高的血管，越加速動脈硬化。
脂蛋白 a 會增加血栓形成
脂蛋白 a 的尾巴叫做 Apo(a)，這個構造和負責分解血栓的纖維蛋白溶酶原 plasminogen 很像。
但長得像歸像，Apo(a) 並不能促進血栓溶解，更糟的是反而搶了纖維蛋白溶酶原的作業區，妨礙人家的工作。
所以脂蛋白 a 的存在，增加血栓產生的機會。血栓在體內循環，一但堵住血管就慘了。
脂蛋白 a 會造成心臟病和中風
心臟和腦部的血管，很怕血管硬化產生的斑塊。
斑塊可以想成水管內的陳年水垢油垢，是發炎、膽固醇沉積、免疫系統巨噬細胞共同作用的產物。
心臟的冠狀動脈塞住，就是心肌梗塞、心絞痛、狹心症；腦部的動脈塞住，會造成缺血性中風。
脂蛋白 a 過高的可能治療
- 脂蛋白清除術 ( lipoprotein apheresis ) 可以洗掉一些脂蛋白 a，但目前只適用於家族性高膽固醇症
- PCSK9 抑制劑用打針降壞膽固醇，同時約可降低 20-25% 的脂蛋白 a
- Pelacarsen – 結合肝臟內的 apolipoprotein(a) mRNA，阻止其轉譯為蛋白質，從而降低 Lp(a) 產生
- 小干擾 RNA（siRNA）療法
- Olpasiran – 降解 LPA 基因的 mRNA，抑制 Lp(a) 的合成
- Lepodisiran – 阻止 Lp(a) 生成
- Zerlasiran – 單次注射即可維持長期效果
- Muvalaplin – 首款口服 Lp(a) 降低藥物，透過干擾 apolipoprotein(a) 的作用，阻止 Lp(a) 在血液中形成
但這些都還處於研發階段，並不是 FDA 核可針對脂蛋白 a 過高的治療。
