- 腹部超音波依循一套明確的執行規範。每個器官都要有長軸與橫切影像，並透過各自的聲窗與血管路標取像。肝臟長度在鎖骨中線測量，膽囊壁超過 3 mm 為異常。主胰管上限在頭部約 3 mm、體尾部約 2 mm。
- 檢查中的空腹、翻身、憋氣、坐起、喝水，都是取得標準影像的必要條件。空腹讓膽囊脹起來，才看得到結石；翻身用來分辨會滾動的結石和固定的病灶；坐姿與喝水，是為了搆到被腸氣擋住的胰臟尾部。
- 亮度類的判讀是相對比較，不是絕對測量。肝臟以右腎為參照，胰臟以腎皮質為參照，所以參照器官本身的狀態會影響結論。同一個人不同次檢查的影像品質本來就會變動，追蹤時的描述差異，不等於病情變化。
做腹部超音波時，探頭在你肚子上滑來滑去，看起來很隨興。其實不是。操作的人手上，有一份固定的清單。肝臟、膽囊與膽道、胰臟、脾臟、左右兩顆腎臟，一個都不漏。每個器官該從哪個方向切、要找到哪些解剖路標、要量哪些數字，都寫好了。
這份清單是誰訂的？是美國放射學會跟超音波醫學會一起訂的執行規範[1]。英文叫 ACR–AIUM–SPR–SRU practice parameter。規範要求，每個器官都要拍長軸和橫切兩個方向。而且每個器官，都要從它自己的「聲窗」去拍。
聲窗是什麼？先講超音波怎麼看東西。它很像站在山谷裡喊一聲，再聽回音。探頭送出聲波，聲波撞到器官的邊界就彈回來。機器看回音多久回來、有多強，就把影像畫出來。
聲窗，就是聲波走得過去的那條路。超音波最怕兩樣東西：空氣和骨頭。腸子裡的氣會把聲波整片彈掉。肋骨則會擋住後面的視線。
所以檢查時得繞路走。透過肝臟去看胰臟，透過脾臟去看胰臟尾巴，從肋骨的縫裡切進去看脾臟。你躺在檢查台上被要求吸氣憋住、側身、翻向左邊，都是在幫忙把這些窗打開。
下面一個器官一個器官，把標準做法拆開來看。看完之後，你報告上那些句子就找得到出處。像是「肝實質回音增強」「膽囊壁厚 3.5 mm」「胰臟尾部因腸氣干擾顯示不佳」。
完整檢查的共同原則：每個器官都要兩個方向
整份檢查有一條底線：每個器官都要從兩個方向看，而且兩個方向互相垂直。第一次順著長的方向切，叫長軸，也叫縱切或矢狀切。第二次攔腰橫著切，叫橫切[1]。
一個方向不夠嗎？不夠。超音波每次只看到一個平面，不是立體的。只切一個方向，有些形狀會騙過你的眼睛。
拿一根吸管來試試。從側面看，是一條長長的管子。從正前方看，只剩一個小圓圈。身體裡的管子也一樣。橫切面上看起來圓圓的一顆「囊腫」，轉九十度再看，才發現它其實是一條管子。
還有一種情況。一顆長在邊邊的病灶，可能剛好卡在兩張影像中間，兩張都沒拍到。所以要兩個方向都掃，再加上連續移動的掃描（sweep）。這樣才能確定看到的東西是真的，不是切的角度造出來的假象。
規範也要求留下測量值和比較的基準，不能只寫「看起來怎樣」。肝臟的長度，要在鎖骨中線這個固定位置量。肝臟有多亮，要拿右腎來比[1]。
為什麼位置和參照都要固定？為了能重來一次還對得上。換一個人做、換一台機器、隔一段時間再做，數字還是能拿來互相比。
肝臟：用血管當路標，用右腎當亮度的尺
看肝臟，要靠血管來分區，靠右腎來判斷亮度。在腹部超音波裡，肝臟花的時間最多。它又大、要看的東西又多，還是判讀其他器官時的參考基準。
掃描方式：肝臟分右葉和左葉，兩葉都要順著長軸掃一遍、再橫著掃一遍，而且探頭要連續移動。量肝臟長度的位置，固定在鎖骨中線。
要找到的路標：三條肝靜脈（右、中、左）流進下腔靜脈的位置；主門靜脈，以及它伸進肝臟裡的分支；尾葉；右邊的橫膈膜，和旁邊的肋膜腔[1]。
找這些路標要做什麼？替肝臟劃分區域。肝臟表面沒有看得到的分界線，裡面的分區完全靠血管來定。Couinaud 分段法把肝臟切成八個節段[3]。切在哪裡，看的就是肝靜脈和門靜脈在哪裡分岔。
這就像一座沒有門牌的城市，只能靠路口來編地址。檢查時從頭往腳的方向一路掃過去，拿血管的分岔當座標，一段一段標出來。報告上寫「S6 有一顆 1.2 公分的囊腫」。那個 S6，就是這樣定出來的。
以後要追蹤同一顆病灶，或是外科醫師要規劃切多少，靠的都是這套編號。
亮度怎麼判斷：肝臟的回音強度，要拿右腎來比。正常時，肝臟跟右腎差不多亮，或稍微亮一點[1]。
脂肪肝是怎麼「看」出來的？超音波的亮度沒有絕對的刻度。同一台機器，把增益（gain）轉一下，整張圖就變亮或變暗。所以不能憑眼睛覺得「很亮」就下判斷。
要在同一張影像裡，把肝臟跟右腎擺在一起比。這就像比兩件衣服哪件白，一定要拿到同一盞燈下比。肝臟如果明顯比右腎亮，代表肝細胞裡堆了脂肪。聲波碰到更多界面，被散射回來的就更多。報告上的「肝實質回音增強」，就是從這裡來的。
肝硬化風險族群要多做兩件事。如果你有肝癌風險、要定期回來監測，檢查會再加兩個步驟。這兩步寫在美國放射學會的 LI-RADS 超音波監測指引裡[2]：
- 換用高頻的線陣探頭，近距離看肝臟表面，找細微的結節化。
- 取一個鐮狀韌帶的切面，檢查臍旁靜脈有沒有重新打開。
為什麼要換探頭？肝硬化時，肝臟表面會從光滑變得凹凸不平。可是這種變化很細。平常看深處用的低頻探頭，解析度不夠。要換成專看淺層的高頻探頭，才分辨得出來。
臍旁靜脈，是還在媽媽肚子裡時用的血管，出生後就關起來了。門靜脈壓力升高時，血流不容易回到肝臟。這條舊管路就可能被撐開，變成一條繞道。所以它一旦「復通」，就是門脈高壓的一個訊號。
影像品質不是每次都一樣。有研究追蹤肝硬化病人的肝癌篩檢。同一個人每次來檢查，影像品質都會變來變去[5]。
這次報告寫「顯示清楚」，不代表下次也一樣。哪一次拍得不好，也不代表操作的人不用心。你的體型、腸氣多少、肝臟本身纖維化到什麼程度，都會影響聲波穿不穿得過去。
膽囊與膽道：為什麼一定要空腹，為什麼要你翻身
看膽囊之前，要空腹至少四小時[1]。這是物理上非做不可的條件。膽囊是一個會收縮的袋子。你一吃東西，它就把膽汁擠出去，整個癟掉黏在一起。裡面的結石就被夾進皺褶裡，看不見了。空腹時膽汁會慢慢存起來，把膽囊撐開。結石泡在膽汁裡，才會清楚地浮現。
想像你要找水球裡的小石子。水球灌得飽飽的，一照就看到。水球洩了氣，石子就藏進皺摺裡去了。
要翻身的理由。標準做法是先躺平，再側躺，需要時還要坐起來或趴著[1]。為的是分辨兩種完全不一樣的狀況。
換個姿勢它就滾走的，像杯子裡的彈珠，那是沒有黏住的結石。怎麼翻都不動的，像黏在杯壁上的口香糖。它可能是卡在膽囊頸的結石，也可能是長在膽囊壁上的息肉或腫瘤。
只拍一個姿勢，這兩種分不出來。所以翻身本身就是診斷的一步，不是為了把照片拍漂亮。
兩個要記錄的發現：膽囊壁有多厚，還有壓下去痛不痛。成人的膽囊壁，超過 3 mm 就算異常。痛不痛這一項，叫超音波莫非氏徵象。做法是拿探頭直接壓在膽囊上，看會不會引出明確的壓痛[1]。
這跟醫師用手按肚子的莫非氏徵象，差在哪裡？超音波版要「一邊看螢幕一邊壓」。探頭要準準壓在膽囊正上方，痛的點跟影像上的位置對得起來，才算數。
膽管怎麼找。膽管在肝裡面，是跟著左右門靜脈的分支並排走的，所以要兩個一起對照著看。光這樣還不夠，還得打開彩色都卜勒。它能把膽管從肝動脈、門靜脈旁邊區分出來[1]。
不做這一步會怎樣？膽管跟血管會分不清。在黑白影像上，一條撐大的膽管跟一條血管，都是黑黑的管子，長得幾乎一樣。彩色都卜勒會把有血在流的管子染上顏色。好比夜裡的地圖，有車在跑的路才會亮起來。沒有被染色的那一條，才是膽管。
量的位置也有規定。總肝管在肝門的地方量，總膽管則要盡量往下追到最末端[1]。為什麼要往下追？因為堵住膽管的元兇，常常躲在膽管下段，像是結石或腫瘤壓迫。只看上段，你可能只看到「擴張」這個結果，卻看不到是誰造成的。
胰臟：最容易顯示不完整的那一個
胰臟的報告，常常寫著「部分顯示不佳」。這要怪它的位置。胰臟橫躺在上腹部很深的地方，前面擋著胃和橫結腸。這兩個器官，偏偏都會裝氣。有一篇回顧文章講急性胰臟炎的超音波，把每個部位怎麼拍整理得很具體。
體部：從劍突下方橫著切，拿左邊的肝葉當聲窗。最重要的血管路標是脾靜脈，還有門靜脈跟脾靜脈會合的那一點[4]。這個會合點，英文叫 portal-splenic confluence。
為什麼要先找脾靜脈？因為它幾乎緊貼著胰臟體部的背面走。這條橫向的管子一找到，往它正前方看，就是胰臟體部。
頭部：從右邊肋骨下方，往內側斜斜地切。有時會請你轉成左後斜躺，拿膽囊當窗口。
尾部：請你坐起來，拍冠狀切面，拿左腎上端或脾臟當聲窗。另一個辦法是請你喝水把胃裝滿，讓水當前面那扇透音的窗[4]。
胃裡有氣，就像隔著一片起霧的玻璃。灌滿水之後，這片玻璃就變透明了。所以少數時候，你會被請坐起來或喝杯水。那不是多加的項目，是為了搆到胰臟的尾巴。
要涵蓋的範圍：頭部、鉤突、體部、尾部，能照到的一段都不能少。胰頭旁邊那段遠端總膽管也要找出來，還有主胰管。主胰管多粗算正常？胰頭大約 3 mm 以內，體部和尾部大約 2 mm 以內[1][4]。
為什麼要把胰頭跟總膽管放在一起看？總膽管在接到十二指腸之前，會先穿過胰臟頭部。所以胰頭長了腫塊，就會壓到總膽管，臨床上表現成不會痛的黃疸。把遠端總膽管跟胰頭一起看，就是在檢查這個交會點有沒有出問題。
脾臟與腎臟：兩個常被當成順帶一看的器官
脾臟和腎臟，都有規定要記下來的項目，不是看一眼就走。脾臟：從左邊肋骨縫或冠狀切面去掃。在專看肝臟的檢查流程裡，脾臟的長度和體積要留紀錄[5]。
為什麼要記脾臟多大？因為它能間接反映門脈高壓。門靜脈的壓力一升高，脾靜脈的血就回不太去，脾臟會慢慢腫大。只量一次，數字的用處不大。長期追下來，脾臟從 10 公分變成 13 公分，這個趨勢就是線索。
脾腎切面：做創傷評估（EFAST）時，會拍一張特定的切面。脾臟、左腎和橫膈膜，要同時出現在畫面裡。這個切面把三個構造的相對位置固定住。要判斷脾臟周圍有沒有不該有的液體，就以它當基準。
這裡有個容易被略過的解剖細節。脾臟跟左腎之間，有一條脾腎韌帶把兩者綁在一起。所以流出來的液體，不會先出現在脾臟跟左腎中間。它會先積在脾臟的下端[6]。如果只盯著脾腎交界看，少量的液體就會被漏掉。先知道該往哪裡看，比看得多仔細更要緊。
腎臟：左右兩顆腎臟，都要拍長軸和橫切。要比肝臟和胰臟有多亮時，拿來當標準的是腎皮質的回音強度。其中右腎，是判斷肝臟亮度的標準參照[1][4]。
為什麼偏偏選腎臟？因為它就貼在肝臟旁邊，兩個可以出現在同一張影像裡。它們吃的是同一組機器設定、走的是同一條聲波路徑，相對的亮度才比得準。
不過，這個比法有個前提：腎臟自己要正常。如果腎臟因為慢性腎病變亮了，再拿它當尺，就會把肝臟的脂肪低估。報告裡會順便描述腎臟，有一部分原因就在這裡。
一張橫切影像，同時給出整個上腹的方向感
只要一張大範圍的橫切影像，整個上腹部的方向就定下來了。它拍在胰臟的高度。通常同一張圖裡，就看得到主動脈、下腔靜脈、脾靜脈和胃。
它是拿來定位用的。主動脈和下腔靜脈，是肚子裡最固定的兩條直向血管，一左一右貼著脊椎前面走。脾靜脈橫著穿過去，胃在最前面。
四個構造一次入鏡，等於在影像上搭好一組座標。之後掃到任何發現，都能回頭用這組座標講清楚它在哪裡。報告因此可以重複比對。以後換成電腦斷層或核磁共振來對照，也派得上用場。
從標準切面回到你手上的報告
把報告拿出來，有三句話可以用上面這些規範讀懂。
「顯示不佳」多半在講物理限制。有些位置天生就會被腸氣、肋骨、深度卡住。像胰臟尾部、肝臟最上面靠近橫膈的那一塊，還有身材比較厚實的人深處的構造。報告寫這一句，是在標出這次檢查照到哪裡為止。接手判讀的人一看，就知道哪一塊還沒被排除。它是一條資訊，不是在推卸責任。
「回音增強」是比較出來的，不是量出來的。肝臟的亮度跟右腎比，胰臟的亮度也拿腎皮質當參考[1][4]。這樣相對著比，好處是不會被機器設定牽著走。代價是它有主觀的成分，也會被參照器官自己的狀況干擾。所以超音波上的脂肪肝分級，是一種影像描述。臨床上通常要跟肝功能、代謝指標一起看。
同一個人不同次的品質會不一樣[5]。這次寫比較清楚，上次寫比較模糊，是病情變了嗎？不一定。那是檢查條件的差異，不一定代表病情有變化。
發現了東西，接下來怎麼辦？這要看發現的是什麼，還有你自己的風險條件。要追蹤、加做別的影像、還是轉診，由開單或判讀的醫師看個別狀況決定。這裡講的，是影像怎麼拍出來、報告上的字從哪裡來。它取代不了醫師針對你這份報告的臨床判斷。你可以做的，是帶著報告，把看不懂的那幾句直接問清楚。
結論：報告上的每一句描述，都對應到一張有規範的標準切面
- 腹部超音波依循一套明確的執行規範。每個器官都要有長軸與橫切影像，並透過各自的聲窗與血管路標取像。肝臟長度在鎖骨中線測量，膽囊壁超過 3 mm 為異常。主胰管上限在頭部約 3 mm、體尾部約 2 mm[1][4]。
- 檢查中的空腹、翻身、憋氣、坐起、喝水，都是取得標準影像的必要條件。空腹讓膽囊脹起來，才看得到結石；翻身用來分辨會滾動的結石和固定的病灶；坐姿與喝水，是為了搆到被腸氣擋住的胰臟尾部[1][4]。
- 亮度類的判讀是相對比較，不是絕對測量。肝臟以右腎為參照，胰臟以腎皮質為參照，所以參照器官本身的狀態會影響結論。同一個人不同次檢查的影像品質本來就會變動，追蹤時的描述差異，不等於病情變化[1][4][5]。
參考文獻
- ACR–AIUM–SPR–SRU Practice Parameter for the Performance of an Ultrasound Examination of the Abdomen and/or Retroperitoneum. American College of Radiology (2021).
- LI-RADS US Surveillance Version 2024 for Surveillance of Hepatocellular Carcinoma: An Update to the American College of Radiology US LI-RADS. Kamaya A, Fetzer DT, Seow JH, et al. Radiology. 2024;313(3):e240169. doi:10.1148/radiol.240169.
- Normal Liver Anatomy. Adrian K.P. Lim, Ivica Grgurevic, Matteo Rosselli. Chapter 3.
- Utility of ultrasound in acute pancreatitis. Burrowes DP, Choi HH, Rodgers SK, Fetzer DT, Kamaya A. Abdominal Radiology (New York). 2020;45(5):1253-1264. doi:10.1007/s00261-019-02364-x.
- Dynamic Changes in Ultrasound Quality for Hepatocellular Carcinoma Screening in Patients With Cirrhosis. Schoenberger H, Chong N, Fetzer DT, et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology : The Official Clinical Practice Journal of the American Gastroenterological Association. 2022;20(7):1561-1569.e4. doi:10.1016/j.cgh.2021.06.012.
- Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma (EFAST) Exam. Daven Patel, MD, MPH, Kristin Lewis, MD, MA, Allyson Peterson, MD, Nadim Michael Hafez, MD. Journal of Medical Insight (JOMI).
